ERCP中的操作技巧精编.ppt

ERCP中的操作技巧 文 卫 南医大二附院消化医学中心 使胆胰疾病的诊断与治疗发生了划时代变革, 某些疾病的治疗取代了传统的外科手术 ERCP 38年 成功率：25% 90%~95%（在我中心99%） 功能： 诊断 治疗 范围： 胆 道 胆道、胰腺 ●胆总管结石基本取代外科手术 ERCP~ 消化内镜的难度系数 胆道镜 胃镜 肠镜（小肠镜） 超声内镜 十二指肠镜 ※ ※ ※ ※ ※ ※ ※ ※ ※ ※ ※ ※ ※ ※ ※ ERCP仍是消化内镜中最难的一种操作 也是并发症发生率最高的一种操作技术 培训计划与方案 培训计划 培训时间3-6月 内镜培训遵循原则： 诊断→治疗 简单→复杂 胃镜→肠镜→十二指肠镜 培训计划与方案 十二指肠镜培训（1） 先组织学习内镜基本知识 在熟练完成胃镜操作，有内镜操作基本功后方可进行十二指肠镜培训 先参与观看十二指肠镜操作，熟悉正常与异常图象，熟悉十二指肠镜配件如：网篮、导管、导丝的应用 在模型中练习插管 培训计划与方案 十二指肠镜培训 （2） 先在指导老师手把手指导下练习插镜至十二指肠乳头，并摆正乳头 先在指导老师手把手指导下练习插鼻胆管的退镜过程 在指导老师手把手指导下练习插管造影 在指导老师手把手指导下练习深插管 在指导老师手把手指导下练习置鼻胆管 培训计划与方案 十二指肠镜培训（3） 先在指导老师手把手指导下练习取石 在动物模型中练习EST 在指导老师手把手指导下练习EST 根据学员具体情况按培训中心考核要求给予考核 熟练掌握ERCP基本训练例数 Jowell等（1996）认为： 胆管造影需160例 胰管造影需140例 胰管深插管技术160例 取石120例 支架放置60例 胜任上述所有技术需完成180～200例ERCP操作 循序渐进，不断提高，不断完善 插镜的技巧——食管 步骤： 1.镜身平直送入40CM 2.抬大钮，同时逆时 针旋转镜身，充分暴露贲门（注意动作协调） 注意点： 1.抬钳器一定要松开 2.持续注气，充分暴露 3.动作轻柔 插镜的技巧——胃 技巧： 充分抬大钮，将侧视镜转变成“直视”镜，然后按胃镜插镜法插入至胃窦 注意点： 1.持续注气，充分暴露 2.尽量沿胃小弯侧走 3.动作轻柔 插镜的技巧——幽门、球部 技巧： 1.落日征 2.镜身保持一定的张力 注意点： 1.在进入幽门的一瞬间，要注意释放张力 2.在球部进入降部时，要在直视下，循腔轻柔进镜 插镜的技巧——拉镜 步骤： 1.小钮向右打到底 2.在拉镜的过程中，大钮向下打，同时顺时针旋转镜身 注意点： 在拉镜的过程中，大、小钮及旋镜的动作应协调一致 插镜的技巧——拉镜 内镜拉直 门齿60 cm标志 X线显示倒“ 7 ”字形 插镜的技巧 插乳头的技巧---乳头解剖 乳头的解剖 占86% 占8% 占6% 胆胰管汇合变异 常规乳头分类 绒毛形 颗粒型 裂口型 纵口型 硬化单孔型 乳头的重新分类 常规乳头分类对指导ERCP乳头插管帮助不大 本人认为按乳头插管难度可分为以下类型乳头： 半球状乳头 结石嵌顿性乳头 乳头状乳头（包括背弓性乳头及松软性乳头） 憩室旁乳头 占位性乳头 插乳头的技巧——器械准备 拉式切开刀整形 体外排气---水柱喷出 体内排气---镜下见水流出 透视下轻推造影剂 避免盲目推注水或造影剂 插乳头的技巧——器械准备 摆乳头的技巧 在乳头拉过的情况下可以稍放小钮，在缓慢拉镜时同时上抬大钮 在通过小钮无法摆正乳头时，可通过左手旋转镜身从而达到增加小钮的旋转角度 在无法通过拉镜摆正乳头时，可使用曲镜法 插乳头的技巧——乳头调整 插乳头的技巧 选择性胆管插管：从下方朝11点钟方向插管 插乳头的技巧 选择性胰管插管：导管垂直，朝1点钟方向插管 插乳头的技巧 沿胆管、胰管走行 “轨道”调整位置进行插管 不提倡浅插管（共同管）、两管同时显影 插乳头的技巧 注 意 点： “直线”操作 “轻柔”插管 避免组织、粘膜下造影 插乳头的技巧---力量 插乳头的技巧——半球状乳头 乳头特点： 1.乳头扁平呈半球状——乳头共同段短 2.乳头较“挺”——插管乳头不易移动、打折 插管 该类乳头插管较易，插管时注意胆胰管的走行方向。 插乳头的技巧——结石嵌顿性乳头 插管方法： 针状刀直接预切开 切开刀钩切 插乳头的技巧——结石嵌顿性乳头 插乳头的技巧——乳头状乳头 背弓性乳头 当电刀插到乳头弓部顶端时，要稍提电刀，让弓背变直，然后导丝跟进。 松软性乳头 电刀插入要轻（抖动），避免共同管打折，造成导丝无法跟进。 插管的总原则：