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腹 水 (Ascites) 目 录 腹水概述（定义，病因，分类） 腹水诊断（临床表现、体格检查、实验室检查、辅助检查） 新收腹水病人的处理思路？ 临床几种典型腹水处理原则 腹水概述（定义，病因，分类） 定 义 正常人体腹腔内约有50ml液体，起润滑、肠曲间及肠道蠕动作用。 任何病理状态下导致的腹腔液体量增加，超过200ml时称为腹水。 〈200ml→正常代谢的动态平衡中。 中等量腹水1000ml→移动性浊音。 100ml腹水→B超可测出。 分 类 国际腹水协会 无并发症的腹水(uncomplicated ascites) 难治性腹水(refractory ascites) 腹 水 分 类 外观：浆液性、化脓性、血性、乳糜性、胆汁性 病因：肝源性、肾源性、胰源性、心源性、肿瘤性 渗出性、漏出性 高SAAG、低SAAG（Serum ascites albumin gradient，血清腹水白蛋白梯度）是指血清白蛋白与同日内测的腹水白蛋白之间的差值，即SAAG=血清白蛋白-腹水白蛋白。 血清腹水白蛋白梯度 SAAG≥11g/L提示腹水为门脉高压所致， SAAG≤11g/L则为非门脉高压性腹水。 SAAG对腹水病因诊断的准确率远高于由腹水蛋白总量(AFTP)定义的渗漏出液概念，二者分别为92%~100%及56%~76%。 腹水诊断（临床表现、体格检查、实验室检查、辅助检查） 诊断：病 因 75％腹水由肝硬化引起，其余的病因包括恶性肿瘤（10％）、心功能不全（3％）、结核（2％）、胰腺炎（1％）等； 应询问肝病的危险因素：黄疸、肝炎病史；饮酒、吸毒、输血、针灸等；家族史； 肿瘤、心功能衰竭以及结核等过去史。 诊断：临床特征 腹水可突然或逐渐发生，腹胀是患者的主要症状； 许多患者由于腹围增大才注意到腹水的发生，可伴有足背水肿； 其他常见的症状有乏力、食欲减退以及营养状况差； 当腹部膨隆明显、横膈抬高、胸廓活动受限时，可出现呼吸困难。 临 床 特 征 临 床 特 征 确定腹水的存在 肝硬化体征：腹壁静脉显露、脾肿大、蜘蛛痣 阴囊水肿 淋巴结：脐部，左锁骨上淋巴结（癌肿转移） 颈静脉充盈或怒张 诊断：体格检查 常 规 选 择 少 用 腹水常规（细胞计数） 细胞学检查 结核菌涂片+培养 生化 革兰氏染色 细菌培养 白蛋白浓度 腺苷脱氨酶 甘油三酯 淀粉酶 诊断：实验室检查 白细胞计数和分类：最有价值的单项试验 感染性腹水（白细胞大于500?106/L、多核计数大于250） 细胞学检查：2/3恶性肿瘤相关性腹水阳性 革兰氏染色：腹水离心染色，细菌阳性率低 LDH：恶性肿瘤升高 淀粉酶：胰源性腹水 结核菌涂片+ 培养：阳性率低 细菌培养：较难 甘油三酯：乳糜腹水 特殊化验检查对腹水的鉴别 腹水LDH与血清LDH之比正常为0.4,腹水有感染或肿瘤时为1.0左右。 腹水腺苷脱氨酶（ADA）33 U/L对诊断有意义。结核性腹膜炎明显升高。恶性腹水亦高。 肿瘤标志物：CA199和CEA升高。 腹水常规检查 包括腹水的颜色、透明度、比重、凝固性和粘蛋白定性试验（Rivalta试验）等。 化学检查 1、蛋白定量试验 包括腹水总蛋白含量、SAAG（血清腹水白蛋白梯度）、FA（铁蛋白）、腹水免疫球蛋白含量及各种蛋白的腹水血清含量比值等。 2、 腹水中葡萄糖、胆固醇、TG（甘油三酯）、乳酸、铜、及SA（唾液酸）的含量。 化学检查 3、 酶活性测定 包括LDH（乳酸脱氢酶）、ASLR（腹水血清LDH比率）、淀粉酶、溶菌酶和ADA（腺苷脱氨酶）等。 4、肿瘤标志物 CEA、AFP、CA19-9、CA125、CA242及多种指标的联合检测。 化学检查 5 、其他 包括β-MG（β-巨球蛋白）、心钠素、AAT（α1-抗胰蛋白酶）、FN（纤维连接蛋白）、LN（层粘蛋白）等 。 细胞学检查 1、细胞计数 漏出性腹水细胞数常100×106/L；渗出性腹水细胞数多500×106/L。 2 、细胞分类 在抽取积液后立即离心沉淀，用沉淀物涂片作瑞氏染色，肿瘤细胞应同时作巴氏染色和H-E染色检查。 3、 脱落细胞检查 是判断良、恶性肿瘤及鉴别原发性、继发性肿瘤的重要依据。 ■ 寄生虫检查 乳糜性腹水需要离心后查找微丝蚴，阿米巴病应查找阿米巴滋养体。 细菌学检查 对于渗出液应经无菌操作离心沉淀，沉淀物涂片革兰染色，查找病原菌，并行细菌培养，如培养阳性