第三十七章急性腹膜炎2008技巧.ppt

急性化脓性腹膜炎 (acute suppurative peritonitis) 新乡医学院一附院 腹膜的解剖生理: 腹膜分为相互连续的两部分 壁腹膜 脏腹膜 腹膜腔：即腹腔(男/女)，最大体腔，分为 大腹腔 小腹腔 两者经网膜孔相通 大网膜 丰富的血液供应 大量的脂肪组织 包裹、填塞病灶炎症局限，修复病变和损伤 血供: 动脉：肋间动脉和腹主动脉的分支 静脉：回流入下腔V和门V 门V或下腔V循环受阻时，腹腔内可积聚大量液体，发生腹水 神经的支配： 壁层神经：肋间神经和腰神经的分支， 属躯体神经系统 脏层神经：来自迷走神经和交感神经 属植物神经系统 膈肌周边部分腹膜受刺激在邻近体壁感觉出来；膈肌中心部分的腹膜受刺激，通过膈神经的反射，可引起肩部牵涉性痛或呃逆。称膈肌腹膜刺激征 腹膜的生理作用有： 1.润滑作用 2.吸收和渗出作用 3.防御作用 4.修复作用 第一节 急性弥漫性腹膜炎 二、腹膜炎的分类 1．按病因分：⑴细菌性 ⑵非细菌性：①胆汁性 ②血性 2．按发病机理 ⑴原发性 ⑵继发性 3．按病变范围 ⑴局限性 ⑵弥漫性 4．按病理 ⑴急性 ⑵亚急性 ⑶慢性 三 病因学（一）继发性腹膜炎病因学 腹腔内脏穿孔 腹部损伤致内脏破裂 腹内脏器炎症的扩散 手术感染 3．腹内脏器炎症的扩散 急性阑尾炎、急性胰腺炎 女性生生殖器官的化脓性炎症或产后感染 绞窄性肠梗阻 肠系膜血管血栓形成、动脉栓塞 4．手术感染 术中污染腹腔 胃肠道手术缝合或吻合口漏 前、后腹壁的严重感染 继发性腹膜炎病原菌 多为混合感染，系消化道的常驻细菌 最常见为大肠杆菌，其次厌氧类杆菌、链球菌、变形杆菌等。 毒性剧烈。 临床表现：急、危、重。 葡萄球菌：手术污染致腹膜炎的主要病原菌。来自与皮肤。此种感染很少见。 （二）原发性腹膜炎的病因 亦称自发性腹膜炎，少见占2％，多见于小儿，尤10岁以下女孩；菌血症、败血症的并发症；血培养(+) 病源菌多为溶血性链球菌或肺炎双球菌或大肠杆菌。 途径：血行播散，上行性感染，直接扩散，透壁性感染 四、病理生理 ㈠腹膜炎的发生 细菌侵犯 消化液刺激→腹腔 (胃、肠液胰液、胆汁) →腹膜充血水肿失去光泽 →大量的渗出液清晰浆液性 巨噬细胞、中性粒细胞 坏死组织、细菌 凝固的纤维蛋白 →渗出液浑浊而成脓液 以大肠杆菌为主的脓液：黄绿色、稠厚并具有粪便样臭味，在诊断上有特殊意义。 溶血性链球菌的脓液：稀薄无臭味，是诊断的重要依据。 （二）腹膜炎的预后： 取决于2方面 1．病源菌的性质、数量和时间 2．机体的抵抗力 ①局限性 轻：抵抗力强、痊愈。 腹膜炎 重：脓肿形成。 ②弥漫性 轻：强→好转。 腹膜炎 重：腹腔大量渗液大量吸收， 中毒性休克。 并发症： 全身性并发症 缺水、电解质紊乱、酸碱平衡失调 麻痹性肠梗阻 严重的腹胀 感染中毒 心肺功能障碍 衰竭死亡 腹部并发症 腹腔脓肿 腹腔粘连—粘连 性肠梗阻 局限性脓肿：脓液积聚在膈下、肠袢间、髂窝等形成 休克：①缺水、电解质紊乱、血浆蛋白减低、贫血；②发热、呕吐、肠道内大量积液→血容量↓；③腹膜吸收毒素。 麻痹性肠梗阻：肠管浸泡在脓液中，高度水肿，肠腔内充满液体和气体，肠蠕动减少甚至消失。 心肺功能障碍—死亡：肠管膨胀→腹胀、膈肌上升→影响心肺功能→循环和气体交换都受一定障碍→加重休克。 五、腹膜炎的临床表现 腹膜炎的发生 可突发亦可逐渐发生 症状： 腹痛：最主要症状 腹痛的特点：持续性(化学、机械、缺血） 恶心、呕吐：反射性、麻痹性肠梗阻 发热：体温与脉搏的关系 感染中毒： 腹部体征: 视诊：腹式呼吸减弱或消失，腹胀 触诊：腹膜刺激征腹部压痛、反跳痛：腹肌紧张： “木板样”强直，腹胀加重病情恶化 叩诊：叩痛、气腹征、移动性浊音 听诊：肠鸣音减弱或消失 直肠指检： 六、 辅助检查 1. 白细胞记数及中性粒细胞比例增高，涂片可见中毒颗粒。 2. 腹部立位平片：小肠普遍胀气并有多个小液平，是肠麻痹征象，胃肠道穿孔时，多可见膈下游离气体。 3. B超检查：显示腹腔内有不等量的液体，可在B超下引导腹腔穿刺抽液或腹腔灌洗帮助诊断。 4. CT：对腹腔内实质性脏器病变诊断帮助较大。 七、腹膜炎的诊断 确定是否是腹膜炎 根据腹痛病史