危重病患者营养支持重点.ppt

1986年2月上海 周绮思女士因患 急性肠扭转切除 全部小肠，依靠 全肠外营养 （TPN） 长期健康生存。 1992年4月8日，蔡惟 成为世界上完全依靠 全肠外营养（TPN） 孕育的第一人，载入 吉尼斯世界纪录。 营养支持的本质 代谢支持的一个方面 提供能量、合成代谢的底物 提供维持生命的基本物质 营养支持的同时要关注代谢功能的紊乱，予以代谢功能支持 容易忽视的“再喂养综合征” Refeeding syndrome was first described in Far East prisoners of war after the second world war.1 Starting to eat again after a period of prolonged starvation seemed to precipitate cardiac failure 再喂养综合征可定义为营养不良的病人经过口服、肠内或肠外营养再喂养后引起的由于代谢异常所导致的严重电解质和体液紊乱所产生的一系列症状和体征 类别 危重患者每日营养素需求 临床常用制剂 能量 早期20 - 25 kcal/kg；后期30-35 kcal/kg 脂肪乳、葡萄糖 蛋白质 1.2-1.5g/kg，氮0.20-0.25g/kg；热氮比100－150：1 乐凡命21.25g，3.5g 葡萄糖 100g （2-6g/kg) ≤200g 50%、5%、10%葡萄糖 脂肪乳 1-1.5g/kg，不大于2g/kg 20%、30% 谷氨酰胺 0.3～0.58g/kg；谷氨酰胺双肽0.7g/kg 玺太 20g/100ml 精氨酸 10～20g 精氨酸 鱼油 0.1-0.2g/kg 尤文 5g/50ml 维生素 复合性水溶性维生素1-2支、 脂溶性维生素 欣维、 微量元素 1支，禁食≥1周 安达美 电解质 Na、K、Ca、Mg、P、Cl 肠外营养＋肠内营养？ 早期PN+EN，不仅能够促进胃动力的恢复，还能中和胃酸，保护胃粘膜，减少上消化道出血。 肠道粘膜的营养30%来自动脉血液供应，70%来自肠腔内营养物质，故即使只有20％的营养量缘于肠道，亦可维持胃肠道粘膜的完整性。 对于有营养支持治疗适应证的患者，经由肠内途径无法满足能量需求（60%的热量需要）时，多数专家认为可以考虑联合应用肠外营养。 八、血糖控制 ICU糖尿病与应激性高血糖 参照糖尿病诊断标准 空腹是8h内无任何热能摄入 应激性高血糖：一过性、发生率43-50% 随病情减轻，逐渐正常 应激性高血糖标准：空腹≥6.9mmol/L或随机≥11.1mmol/L 血糖控制 控制措施：胰岛素微量泵入、皮下注射 每小时下降3.9-5.6mmol/L 目标： 严重感染与感染性休克治疗指南： （血糖定位≤8.3mmol/L） 创伤患者血糖7.7~10mmol/L 皮下注射胰岛素方法 血糖值mmol/L （皮下注射胰岛素） 7.8 不处理 7.8-10.0 胰岛素3 u，3h后复查血糖水平 10.1-11.0 胰岛素4 u，3h后复查血糖水平 11.1-14.0 胰岛素6 u，3h后复查血糖水平 14.1-17.0 胰岛素8 u，3h后复查血糖水平 17.0以上 胰岛素10 u，3h后复查血糖水平 血糖值mmol/L （胰岛素50IU加入生理盐水50ml） 7 不处理 7.1-9.0 胰岛素0.5ml/h，1h后复查血糖水平 9.1-11 胰岛素1ml/h，1h后复查血糖水平 11.1-13 胰岛素2ml/h，1h后复查血糖水平 13.1-15 胰岛素3ml/h，1h后复查血糖水平 15.1-17 胰岛素4ml/h，1h后复查血糖水平 17.1-19 胰岛素5ml/h，1h后复查血糖水平 19 胰岛素6ml/h，1h后复查血糖水平 微量泵入胰岛素方法 血糖4mmol/L应考虑低血糖可能，立即予50%葡萄糖注射液20-40ml静脉注射。20分钟后应复测血糖，必要时重复注射。 当连续两次超过11.1mmol/L时，必须用胰岛素泵控制血糖。 为尽量避免低血糖发生，所有接受胰岛素泵治疗的患者同时给予持续的肠外营养输注或葡萄糖输注。 结语 关注整体 关注器官 关注内环境 关注细胞 贵州省重症专科医师培训 贵州省重症专科医师培训 危重病患者营养支持 遵义医学院附属医院重症医学科 一.营养支持治疗应选择哪些病人？ 所有3天内无法通过经口进食满足营养需求的重症患者需要接受肠内营养。 (2009欧洲指南ESPEN) 估计在ICU住院超过2～3天的内外科成