肾结石评分系统在PCNL术中的应用现状技术总结.pptVIP

肾结石评分系统用于经皮肾镜取石术的临床研究 厦门大学附属第一医院 厦门市泌尿中心 段 波 概 述 自1976年Fernstrom与Johansson完成真正意义上的经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)后，该术式已经成为治疗体积较大、复杂性及鹿角形肾结石的首选有效的方法。 PCNL的理想结果是以最少的并发症为前提，达到无石状态。 所以清石率是医生和患者共同关注的问题，术前预测清石率具有重要意义。 虽然有多种因素，例如结石负荷、表面积等被用来评估肾结石的手术风险、并发症发生率和清石率，但是尚缺少一种简单有效的方法在PCNL术前预测手术难度和清石率。 对于评价碎石难度和预测结石清除效果的手段，泌尿外科学界仍然没有达成共识。 我们针对近年来出现的肾结石评分系统逐一简介。 对于肾结石患者，术前通常需要进行影像学检查。CT扫描不受结石成分、肾功能、呼吸运动的影响，具有较高的诊断敏感性和特异性。 通过CT扫描，可以了解结石的解剖学特点。 而肾结石评分系统可以将一系列与结石相关的特征量化，加以整合，使临床医生对肾结石有更加精确的评估，可以对病情提供更详细的判断，预测术后结石清除效果。 2011年Thomas等报道了Guy’S结石分析法，与其他同类研究相比，该方法综合了肾结石位置、形态学特征及肾脏解剖结构等因素，并根据肾结石复杂程度进行分级，用于预测PCNL后清石率。 G1为单发结石位于肾盂或肾中、下盏。 G2为单发结石位于肾上盏且集合系统解剖正常、多发结石且集合系统解剖正常、单发结石且集合系统解剖异常。 G3为多发结石且集合系统解剖异常、肾盏憩室、部分鹿角形结石。 G4为完全鹿角形结石、脊柱裂、脊柱损伤。 该分级简便易行，国内外多个机构的多因素Logistic回归分析显示，在肾结石分级与肾结石残留的多元回归分析中，肾结石分级是清石率有明显相关性的术前独立因素，研究认为该分级与清石率具有相关性。 虽然Guy’S结石分级有着简单、易操作等优点，且能客观地反映与清石率的关系，但有研究发现，该分级法尚不够完善，有待于进一步细化。 该研究中PCNL应用的是30 F皮肾通道，而国内应用最多的是20～24 F的标准通道和16～18 F的微通道，通道大小是否影响该分级方法的相关性需要进一步验证。 该分级方法对多发结石界定不清，位于不同肾盏和同一肾盏的多发结石没有进行区分，不同肾盏的结石有可能会增加皮肾通道的数量，手术难度也不同。 该分级方法没有包括脊柱畸形、肾脏发育异常(重复肾、马蹄肾)等类型，而这些患者是肾结石的高发人群，应该涵盖其中。 针对GuyS分级法的不足，国内胡卫国、李建兴等人进行了改良 将多发结石定义为：多发结石分散于≥2个肾盏。 以脊柱侧弯为代表的脊柱畸形患者，大多数不能应用常规的俯卧位，并且侧弯和后凸的角度增加了穿刺和取石的难度，所以把脊柱畸形患者增加人G4。 同时将肾脏发育异常(重复肾、马蹄肾)增加入G4。 研究证实改良Guy’S肾结石分级法应用于24 F标准通道PCNL治疗，同样可以有效预测术后清石率，且通过改良后，适用的临床病例类型更全面、定义更具体、可操作性好。 还可以应用于对比和评估不同手术方式、手术器械的效果，或者为纵向和横向对比不同院所、不同医生的临床数据提供依据。 改良GuyS分级法仍不能涵盖所有影响手术效果的因素，如 是否合并积水，在评估手术操作难度及预测清石率过程中不可忽略。 肾小盏盏颈宽度、长度以及二者之间的比例是影响清石率(特别是肾盏结石)的重要因素。宽度过小或肾小盏长度与盏颈宽度的比例过高，有可能在术中造成盏颈撕裂，甚至大出血，增加手术难度。 肾结石负荷没有作为肾结石分级的依据，但实际上结石负荷是PCNL临床效果的一个重要预测因子 肾盂肾盏容积和比例、各肾盏之间的夹角等。 部分鹿角型结石为Ⅲ级，而部分鹿角型结石合并肾脏解剖异常如何分级未明确。 是否可将肾结石数量多发相对于单发、结石位于上极或肾盏憩室相对于结石位于肾中下极、肾解剖异常相对于正常，结石分级均相应增加I级，使Guys结石分级法更加完善，一些特殊类型的肾结石可进行合适的分级而不引起争议。 2013年，Okhunov提出了一个新的术前肾结石评分系统—S.T.O.N.E.肾结石评分系统，以达到完善病情评估、预测结石清除效果、规范学术交流的目的。 S 为测量结石在CT平扫中最大横断面的长度和宽度，计算出截面积。最大截面积分为0-399,400-799,800-1599和＞1 600 mm2 4档，依次对应评分为1-4分。 T 为CT横截面上，分别测量水平线、45°线和垂直线上结石中心至皮肤的距离，计算平均值。≤100 mm记为1分， 100 mm记为2分。 O 为