IncreasedIntracranialPressure剖析.doc

Increased Intracranial Pressure ＆ Brain Herniation 一．教学目的和要求 1.掌握颅内压增高的定义、临床表现、Cushing反应； 2.掌握脑疝的定义、分类、临床表现，重点为小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝； 3.熟悉颅内压增高的原因、诊断； 4.了解颅内压增高的病理生理改变、处理原则； 5.了解脑疝的病因、病理生理改变、处理原则。 二．病例 患者xx，男，44岁，因“跌倒致头部外伤2小时”急诊入院。入院前2小时，患者饮酒后跌倒，以右侧头部着地，伤后立即出现短暂昏迷不醒(约10min)，醒后诉头痛难忍，呕吐2次，呈喷射状。在送往医院的途中，患者烦躁不安、呕吐数次、遗尿，之后出现昏迷，呼之不应。入院时查体： T 39°C，HR 56次/min，R 14次/min，BP 190/100mmHg。右侧颞部头皮挫裂伤出血，神志处于中度昏迷，双侧瞳孔不等大，右侧直径约6mm，对光反射消失，左侧约3mm，对光反射灵敏。压眶见右侧肢体回缩，左侧肢体无反应，双下肢病理征(+)。 1.患者伤后出现头痛呕吐、以及昏迷原因是什么？昏迷的原因是由于CO2潴留 2.患者双侧瞳孔不等大，有何临床意义？ 3.怎么治疗？ Increased Intracranial Pressure 一．General Introduction of ICP 1.颅腔与脑组织、脑脊液和血液是颅内压形成的物质基础。颅缝闭合后是颅腔的容积固定不变。颅腔容积约为1400~1500ml。Brain tissue占80%~85%，CSF占10%，Blood占2~10%。 2.颅内压(intracranial pressure，ICP) 1）定义：ICP是指颅腔内容物彼此相互作用，并对颅腔壁所产生的压力。 ICP的测量：腰椎穿刺所测CSF压力即代表颅内压，正常：成人80-180mmH2O；小儿50-100mmH2O。 二．Definition of increased ICP 1.定义：各种疾病引起颅腔内容物体积增加，导致ICP持续升高超过200mmH2O (15mmHg)时，并引起相应的综合征(症状和体征)，称为ICP增高(Increased Intracranial Pressure)。短暂颅内压＞200mmH2O不算颅内压升高，因为深吸气和紧张时也可引起体积增加。 2.ICP增高不是一种疾病，而是一个常见的临床病理综合征。 3.ICP增高是颅脑外伤、脑肿瘤、脑出血、脑积水和颅内炎症等的共有征象。 三．Cause of increased ICP 1.颅腔内容物体积增大：Brain体积增大（脑水肿），CSF增加（脑积水—脑脊液循环或吸收障碍所致的梗阻性脑积水和交通性脑积水），Blood增多（过度灌注和静脉回流受阻，如CO 2蓄积，静脉窦血栓和脑肿胀） 2.颅内占位性病变：颅内血肿，脑肿瘤，脑脓肿 3.颅腔体积相对缩小：狭颅症，广泛凹陷性骨折 四．Pathophysiology of increased ICP 1. Monro-Kellie doctrine：Vintracranial vault(constant)=Vbrain+ Vblood + Vcsf ICP的调节与代偿: CSF(主要) and blood的增减（要保证大脑血供，所以增减有限）。生理状态下，由于血压和呼吸的关系，颅内压可有小范围的波动。收缩期时颅内压略有增高，舒张期时颅内压下降；呼气时压力略增，吸气时压力稍降。 2.CSF的调节（ICP＞70mmH2O） ①CSF被挤入脊髓蛛网膜下腔 ②CSF吸收加快 ③CSF分泌减少； 3.CBF的调节 CBF=脑灌注压（CPP）=MAP-ICP/脑血管阻力（CVR） 在ICP增高的不同阶段，CBF的调节机制是不同的。 1）ICP35mmHg(480mmH2O) 脑血管自动调节 ICP↑ → CPP↓→ 通过脑血管自动调节(PaCO2)→脑血管扩张，CVR↓ →CBF 相对稳定； 颅内压增高引起脑灌注压下降，可通过血管扩张，降低血管阻力保证脑血流量的稳定。 2）ICP35mmHg(480mmH2O) 全身血管加压反应 ICP持续↑↑ → CPP﹤40mmHg → 脑血管自动调节功能失效→ CBF 急剧↓↓.， 通过自主神经系统反射 →全身血管收缩→BP↑、CO↑ → CPP↑ 3）Cushing反应 ICP急剧增高时，脑血管自动调节功能丧失，机体通过自主神经系统的反射作用，使全身血管收缩，BP↑、CO↑ ，以提高CPP，同时伴有HR↓、R深慢、体温升高等生命体征改变。常见于急性ICP增高病例。诊断不明是静推甘露醇，诊断明确时立即手术。 五．Clinical manifes