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第三章 人失误与不安全行为 第一节 人失误概述 3.1.1 人失误定义 皮特(Peters):人的行为明显偏离预定的,要求的,或希望的标准,它导致不希望的时间拖延,困难,问题、麻烦、误动作,意外事件或事故 里格比(Rigby):所谓人失误,是指人的行为的结果超出了某种可接受的界限。换言之,人失误是指人在生产操作过程中,实际实现的功能与被要求的功能之间的偏差,其结果可能以某种形式给系统带来不良的影响。 人失误的性质 约翰逊(W.G.Johnson): 人失误是进行生产作业过程中不可避免的副产物,可以测定失误率。 工作条件可以诱发人失误,通过改善工作条件来防止人失误较对人员进行说服教育、训练更有效。 关于人失误的许多定义是不明确的,甚至是有争议的。 某一级别人员的人失误,反映较高级别人员的职责方面的缺陷。 人们的行为反映其上级的态度,如果凭直感来解决安全管理问题,或靠侥幸来维持无事故的记录,则不会取得长期的成功。 惯例的编制操作程序的方法有可能促使失误发生。 人的不安全行为和人失误区别 人的不安全行为是导致事故的直接原因; 人失误不一定直接导致事故。 人的不安全行为主体是事故现场的人员; 人失误的主体可以是不同工作岗位的人员。 防止不安全行为采用教育和强制比较有效; 防止人失误采用工程技术和教育比较有效。 人的不安全行为往往是有意识的(故意的) 错误行为;人失误的发生往往是无意识的。 3.1.2人失误分类3.1.2.1人失误按原因分类 随机失误(Random Error) 随机失误是由于人的行为、动作的随机性质引起 的人失误 随机失误往往是不可预测、类似情况下不重复的 系统失误(System Error) 系统失误是由于系统设计方面的问题或人的不正 常状态引起的失误 类似的条件下失误可能发生或重复发生 两种情况: 工作任务的要求超出了人的能力范围 操作程序方面的问题 偶发失误(Sporadic Error) 偶发失误是一些偶然的过失行为 3.1.2.2按表现形式的人失误分类 遗漏或遗忘(Omission) 做错(Commission) 弄错 调整错误 弄颠倒 没按要求操作 没按规定时间操作 无意识的动作 不能操作 进行规定以外的动作(Extraneous Acts) 3.1.2.3按生产阶段的人失误分类 设计失误:在工程或产品设计过程中发生的人失误,如设计计算错误、方案错误等; 操作失误:操作者在操作过程中发生的失误,是人失误的基本类型; 制造失误:制造过程中技术参数不符、用料错误、不符合图纸要求等; 维修失误:错误地拆卸、安装机器、设备等维修保养失误; 检查失误:漏检不合格的零部件,或把合格的零部件当作不合格处理; 储存、运输失误:没有按照厂家要求那样储存、运输物品。 第二节 人的信息处理过程 3.2.1人的行为原理 人的原理:包括生物学原理,心理学原理,文化原理及社会学原理等许多原理。 人的行为是信息处理过程。 人的信息处理过程可以简单地表示为 输入→处理→输出 输入是人经过感官接受外界刺激或信息的过程; 处理是大脑把输入的刺激或信息进行选择、比较、判断和记忆,做出决策; 输出是通过运动器官和发言器官把决策付诸实现的过程。 人的计算机模型 输入装置 输入CPU 新CPU 输出CPU 输出装置 记忆单元 旧CPU 内脏 人的计算机模型 生物节律。精神上、肉体上的过度疲劳对生命是有害的。当疲劳出现时,植物神经催促大脑休息。 本能与感情。追求快感而避免不快是人的本能。当得到快感时大脑活动兴奋;当遇到不快时大脑活动受抑制;在恐惧、愤怒、焦虑等场合大脑可能出现空白。 黑田模型 记忆 比较 知 选 判 决 操 觉 择 断 策 作 个人态度 3.2.3选择、记忆和决策3.2.3.1选择 感觉器官接受的信息以约每秒109比特的速度向大脑中枢神经传递。 大脑的信息处理能力仅为每秒102比特左
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