HeLixian-重症肺炎界定标准重点分析.ppt

ATS指南:根据危险因素和发病时间HAP分组  成立诊断 有危险因素 无危险因素 轻－中症 重症 重症 轻－中症 早发性 晚发性 早发性 晚发性 晚发性 早发性 早发性 晚发性 第Ⅰ组 “核心”病原体 √肺链 √MSSA √流感嗜血杆菌 √肠道GNB 大肠 肺克 变形 沙雷 “核心”抗生素 √Ⅱ-CS或非AP-Ⅲ-CS √酶抑制剂复合制剂 √若青霉素过敏： FQs 克林+氨曲南 第Ⅱ组 第Ⅲ组 除“核心”病原体外，必须覆盖多耐药菌 绿脓杆菌 AP－β－lact 肠杆菌科 + （产ESBL，产AMPC菌） APAM/FQ(CIP)/ATZ 不动杆菌 ± MRSA 糖肽类 ATS1996；Ding Micr Infect Dis 2000；37263 关于ATS-HAP指南的评价Fiel S.Chest,2001;119:412(s) ? 病原学诊断特别是侵袭性技术的应用仍有争议 ? 抗菌治疗的合理疗程未明确提供 ? 耐药的地区性资料和新出现的耐药问题未说明 关于ATS-HAP指南的评价Fiel S.Chest,2001;119:412(s) 近年新药如马斯平(头孢吡肟)、美罗培南、(曲伐沙星)、 哌拉西林/三唑巴坦等可能具有更强疗效，而耐药相对少 见，需补充 ? 计算机辅助抗生素处理系统可以有效帮助临床医师 选择抗生素，降低治疗费用，减少药物不良反应，可 以推荐 Cunha BA推荐方案（Med Clin North Am 2001，85：19） 单药治疗 头孢吡肟 (马斯平）、美罗培南、 哌拉西林/三唑巴坦 因为高耐药可能，应避免环丙、头孢他啶 或亚胺培南单药治疗 HAP的经验性抗菌治疗(2)Cunha BA推荐方案（Med Clin North Am 2001，85：19） 联合治疗 马斯平(头孢吡肟) + 左氧氟沙星或氨曲南， 或阿米卡星，或哌拉西林 美罗培南 + 同上 避免环丙沙星、头孢他啶、庆大霉素用于联合治疗方案 因为即使联合亦不能避免耐药；若选择氨基糖苷类，优 先考虑阿米卡星一日一次 若选择喹诺酮类，优先考虑左氧氟沙星，其在联合方案中对绿脓杆菌有良好作用（与环丙沙星相当） 青霉素过敏患者可选择美罗培南,它与青霉素无交叉过敏 ESBL的检测(SENTRY, MYSTIC, Etest实验方案) - I 定义 (筛查) ? 头孢噻肟或头孢曲松或头孢他啶或氨曲南对大肠杆菌和克雷白菌属的MIC ? 2 ?g/ml [NCCLS, 2004] ? 头孢噻肟或头孢曲松或头孢吡肟对奇异变形杆菌或沙门氏菌属的MIC ? 0.5 ?g/ml [Jones等, 待发表] ? 头孢吡肟对肠杆菌属、弗劳地枸橼酸杆菌和沙雷氏菌属的MIC ? 8 ?g/ml NCCLS肠杆菌工作组的工作 ? 根据药代动力学和药效学参数、MIC群体分布数据和临床治疗资料，对β-内酰胺类抗生素的敏感性折点 ? 目的: 确定敏感性折点以预测临床疗效，而无需对ESBL进行筛查 ? 进展: - 一些药物的折点业已确定 (例如: 头孢呋肟和头孢吡肟均为≤ 8 μg/ml; 用于筛查 ESBL时其折点不变) - 对总体敏感度的影响极小 (1-3%), 且不改变同类抗生素敏感度的排序 - ESBL检测应仅限于流行病学调查 - 一些药物将被删除 (cefonicid, 头孢噻吩, 头孢孟多等) ? 新标准将在2006年实施, 但有关各种商品的改变将有所推迟 MONTE CARLO模拟结果头孢曲松 药代动力学-药效学目标实现概率 MONTE CARLO模拟结果头孢吡肟 药代动力学-药效学目标实现概率 马斯平策略性换药替代三代头孢菌素后产酶肠杆菌科细菌敏感性增加 (比利时Antwerp医院 1994-1999) 马斯平策略性换药替代三代头孢菌素后肠杆菌科细菌