IgA肾病重点分析.pptx

IgA肾病 广东省中山市人民医院肾内科 林建 IgA肾病 1968年由法国学者Berger和Hinglais首先描述和命名 以肾小球系膜增生为基本组织学改变 免疫病理显示在肾小球系膜区以IgA为主的免疫复合物沉积 发病机制 迄今确切发病机制尚未阐明 多种因素参与IgA肾病的发生及进展 目前认为IgA1分子的糖基化异常可造成IgA1易于自身聚集或被IgA识别形成免疫复合物，这一过程可能是IgA肾病发病中的始动因素 遗传因素可能参与或调节IgA肾病发病或进展的各个环节 病理 免疫荧光检查 光镜检查 电镜检查 免疫荧光检查 IgA或IgA为主的免疫球蛋白在肾小球系膜区呈颗粒状或团块状弥漫沉积 光镜检查 常见表现为弥漫性肾小球系膜细胞增生，系膜基质增加 电镜检查 肾小球系膜细胞增生、系膜基质增加并伴有大团块状电子致密物沉积 IgA肾病三种组织分级系统的比较 Hass分级系统 Lee分级系统 半定量法 单一的积分系统 单一的积分系统 多个积分系统 认为间质纤维化是肾脏生存独立预测因素 观察到肾小球病变与间质病变相关 肾小球、血管、间质各自独立预后指标评价 各亚型均有明确的肾小球病变描述 各级均有明确的肾小球病变程度 在积分时无明确病理描述 新月体见于Ⅲ型－Ⅳ型 新月体严重程度在Ⅱ－Ⅴ级 新月体严重程度的评价有明确的界定，独立于其他积分系统 IgA肾病牛津分级 由国际IgA肾病工作组和国际肾脏病理协会提出 目的在于确定能更精确地预测IgA肾病进展的病理指标，以提高肾脏病医生和病理医生对个体患者预后的掌握 由病理学家盲法确认重复性良好的病理指标 IgA肾病牛津分级 系膜细胞增多评分 节段肾小球硬化 毛细血管内细胞增多 小管萎缩/间质纤维化 IgA肾病牛津分级 此4个指标被认为具有独立预后价值 本研究的新月体发生率较低，故新月体的病理预后价值没有被强调 临床表现 发作性肉眼血尿 无症状镜下血尿伴或不伴蛋白尿 蛋白尿 高血压 急性肾衰竭 慢性肾衰竭 家族性IgA肾病 诊断 多见于青壮年 与感染同步的血尿，伴或不伴蛋白尿 确诊依赖于肾活检 鉴别诊断 链球菌感染后急性肾小球肾炎 非IgA系膜增生性肾小球肾炎 过敏性紫癜性肾炎 遗传性肾小球疾病 肾小球系膜区继发性IgA沉积的疾病 治疗 扁桃体的切除 鱼油 抗凝、抗血小板治疗 控制血压：ACEI/ARB 糖皮质激素 免疫抑制剂：CTX、AZA、MMF等 治疗 扁桃体的切除 扁桃体的切除 绝大多数资料显示扁桃体切除具有减少血尿蛋白尿作用，但对于肾功能的保护作用存在争议 日本一项大样本平均随访16年的回顾性研究显示，切除扁桃体对肾功能有长期稳定作用 仍缺乏RCT研究，目前KDIGO不推荐 治疗 鱼油 鱼油 一项临床荟萃分析显示鱼油治疗对IgA肾病稳定肾功能作用的可能性为75％ 2003年Strippoli等对3个资料完整的RCT试验荟萃分析发现鱼油治疗并无益处 对于鱼油的肾功能保护作用，目前的循证医学不能予以肯定 治疗 抗凝、抗血小板治疗 抗凝、抗血小板治疗 1997年Lee C等进行的小样本研究：对于肾功能不全的IgA肾病患者给予双嘧达莫75mg/d以及低剂量华法林治疗，相比对照组，肾功能稳定 由于样本量小，仍需进一步扩大样本予以验证 目前KDIGO不推荐 治疗 控制血压：ACEI/ARB 控制血压：ACEI/ARB 控制血压是IgA肾病长期治疗的基础 近几年的RCT研究表明ACEI对于非糖尿病肾病患者也具有降低蛋白尿和保护肾功能的作用 近几年对慢性肾功能不全的IgA肾病患者应用ACEI/ARB的研究也显示，ACEI单独或联合ARB治疗可明显减少患者尿蛋白的排出或改善和延缓肾功能进展 KDIGO推荐 治疗 糖皮质激素 糖皮质激素 Pozzi等的研究 入选标准：中等蛋白尿（1-3.5g/d），肾功能正常的IgA肾病患者 治疗组：总疗程6个月 泼尼松0.5mg/(kg.d)(隔日口服) 甲泼尼龙1g/dx3day（1、3、5月） 对该类患者，激素可以降低蛋白尿、保护肾功能，而且短期治疗能够使患者长期受益 糖皮质激素 糖皮质激素是治疗IgA肾病的基础药物之一 激素能够减少尿蛋白1g/d IgA肾病患者的尿蛋白及进入ESRD的危险 尤其对中重度蛋白尿的患者，长程激素治疗可改善IgA肾病的预后 治疗 免疫抑制剂：CTX、AZA、MMF等 免疫抑制剂 2000年一项重复肾活检的研究 入选标准： IgA肾病伴25％-75％新月体和血栓形成的患者 治疗组：给予泼尼松/环磷酰胺/硫唑嘌呤治疗5-30个月，平均随访30个月 重复活检发现血管炎病变减轻 免疫抑制剂 2002年Roberts等的一项随机对照研究 入选标准：进展性IgA肾病 治疗组：泼尼松40mg