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个体诊所申请（范例）?????????????申请人：????填表日期：?????联系电话：?????牡丹江市卫生局制??注：此表填写一式三份?牡丹江市设置医疗机构申请书（个体诊所专用）被申请机关：?卫生局设置申请人：设置申请人住址：???申请核定内容类别：诊所名称：选址：??区??街??路??号所有制形式：私有床位：无服务对象：社会诊疗科目：投资总额：注册资金(资本)：其他：提交文件目录：（1）?（2）?（3）?（4）?（5）??（6）设置申请人签字：??年??月??日???申办个体诊所可行性分析报告???申办人　??　??　居住地址　家庭电话　手??机?邮　　编　????申报日期　　　　　　年　　月　　日???　一、个体诊所设置人情况姓名?性别?出生年月日?专业?医学专业技术职称?学历?学?位?毕业院校?毕业时间?医师资格级别?类??别?医师资格证书编码?执业医师证书编码?户口所在地?身份证号?居住地址?简历：????????????????????提交证件：（验原件加盖核验印章后交复印件）1、身份证；2、毕业证；3、技术职称证；4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。5、非在职证明（如待业证、退休证）；证件粘贴纸（一）?????身份证粘贴处?????????????职称证粘贴处???????证件粘贴纸（二）???????????毕业证粘贴处???????????????证件粘贴纸（三）??????医师资格证粘贴处??????????医师执业证粘贴处????????证件粘贴纸（四）???????非在职证明粘贴处（如待业证、退休证）?????????????二、证??明???卫生局：?系我医院职工， 性别??，年龄?周岁，身份证号?，医师资格证号?，于?年?月至?年?月在我医院从事?专业，我医院系??级??等医院。特此证明。（如有佐证材料请粘贴此处）????第一证明人签字：??所在科室：?第二证明人签字：??所在科室：?第三证明人签字：??所在科室：?单位负责人签字：???单位公章：????年??月??日?注：对设置申请人的证明要有3名现在职医务人员签字。三、拟设医疗机构简况?名称：?　?　电话：地址：?　?邮编：所有制形式：私有设置申请人姓名：服务对象：社会服务方式：门诊诊疗时间：占地面积：建筑面积：建筑面积中业务用房面积：资金总计：　??　万元固定资产：　??　万元流动资金：　??万元诊所科目：??备注：????四、仪器设备情况?序号名??称数量出厂日期备注1????2????3????4????5????6????7????8????9????10????11????12????13????14????15????16????17????18????19????20????21????22????23????24????25????五、选址依据??????????????????????　??　六、污水污物处理方案及环保部门对该场所的环境评价?????????????????????　七、通讯、供电、上下水道、消防设施及消毒隔离设施情况?????????????????????　??　八、资信证明（附原件）设置申请人?住?址?资金总额：?万元。其??中：固定资金：?万元；流动资金：?万元。固定资金来源构成和数额?流动资金来源和数额?此处粘贴银行出具的资信证明????????????设置申请人确认签名?附　　?　?注流动资金来源按照会计科目具体项目填写????注：设置申请人应当提交银行出具的资信证明九、资金来源、投资方式、投资总额及注册资金（资本）、投资预算?????????????????????十、选址建筑平面图、内部设置平面图??????（图纸粘贴在此处）???????????????十一、区级卫生行政部门受理意见经办人意见?????签字：??年??月??日主管局长意见?????签字：??年??月?日局长意见?????签字：??年??月??日注：签署意见时，要注明是否同意。十二、市卫生行政部门受理意见经办人意见?????签字：??年??月??日主管局长意见?????签字：??年??月?日局长核准?????签字：??年??月??日??注：签署意见时，要注明是否同意。