烧伤创面修复的现状与展望.doc

烧伤创面修复的现状与展望作者：孙永华烧伤是平时和战时常见的一种创伤，伤在体表，但如果烧伤面积超过体表面积的30%，就会影响到全身多脏器和多系统的生理与病理生理改变。烧伤面积愈大，深度愈深，对机体的打击愈大，影响着治愈率的提高和生活质量的改善。烧伤治疗包括维持内环境稳定和创面修复二个方面。不同烧伤深度的创面修复，各有其特点，浅度烧伤创面是表皮层修复，不涉及结缔组织形成和伤口的重新塑造。修复的基本过程为上皮细胞增殖，分化和迁移；深II度烧伤创面的组织缺损除表皮外还有相当深度的真皮缺损，修复的基本过程除残留的皮肤附件的上皮细胞增殖、分化和迁移外，还有血管内皮细胞和成纤维细胞增殖，结缔组织形成以及伤口重新塑造；III度烧伤创面为全层皮肤缺损，修复的基本过程为血管内皮细胞和成纤维细胞增殖，结缔组织形成，最后为伤口重新塑造，而表皮层因为缺乏残留的皮肤附件，除小范围的全层皮肤缺损能凭借创缘的上皮细胞增殖、分化和肉芽组织上迁移而完成修复外，范围较大的全层皮肤缺损，超过创缘上皮细胞扩展的能力，必须凭借移植自体游离皮片或培养的表皮细胞膜片，才能完成表皮修复。烧伤创面修复与治疗的正确与否紧密相关，且贯彻于治疗的全过程。 　　影响创面修复的因素很多，有全身因素和局部因素。有生物化学、组织学、物理学和微环境等因素，在伤后不同期如炎症期细胞增殖、肉芽组织形成期、伤口重塑期，影响的因素也不尽相同，认识创面修复的全貌，本质、采取相应的措施是十分重要的。 一、 烧伤创面的深度及转归 　　一般采用三度四分法。 　　1．I°烧伤 又称为红斑性烧伤，包括表皮角质层、透明层、颗粒层的损伤，偶可伤及棘状细胞层，临床表现为局部干燥，疼痛，微肿而红，无水泡。3~5天后局部由红转为淡褐色，表皮皱缩、脱落、露出红嫩光滑的上皮面而愈合，不留瘢痕，可有短时间的色素沉着改变。 　　2．II°烧伤 根据伤及皮肤的深浅可分为浅°烧伤和深°烧伤。　　浅II°烧伤：伤及整个表皮和部分真皮乳头层，生发层部分受损，局部红肿明显，有大小不一的水泡形成，内含黄色血浆样液体或蛋白凝固的胶冻物。水泡破裂后，可见潮红的创面，质地较软，温度较高，疼痛剧烈，疼觉敏感，上皮的再生有赖于残存的生发层及皮肤附件，如汗腺及毛囊等的上皮增殖。如无继发感染，一般经1-2周左右愈合，也不留瘢痕。短期可有程度不等的色素沉着。　　深II°烧伤：烧伤深及真皮乳头层以下，但仍残留部分网状层，真皮内毛囊、汗腺等皮肤附件残存，仍可再生上皮，成为修复创面的上皮小岛。局部肿胀，表皮较白或棕黄，间或有较大的水泡。去除坏死的表皮后，创面微湿、微红或红白相间，质地较韧，感觉迟钝，温度较低，拔毛有疼痛。干燥后有栓塞血管呈脉络状，针刺疼觉迟钝。如无感染，一般需3-4周创面自行愈合，深°创面未被增殖的上皮小岛覆盖之前，就有一定量的肉芽组织形成，故愈合后可存留不同程度瘢痕，可引起局部功能障碍。 　　3．III°烧伤 指全层皮肤的烧伤，除表皮、真皮及皮肤附件全部毁损外，有时可深及脂肪、肌肉甚至骨骼及内脏器官等，故III°烧伤的含义较广，代表的严重程度也不一致。曾有人将深及肌肉、骨骼或内脏器官的烧伤称为IV度烧伤。局部表现可为苍白、黄褐、焦黄，严重者呈焦灼状或炭化，皮肤失去弹性，触之硬如皮革，创面干燥，无渗液，发凉，针刺无痛觉，拔毛不痛，表面可见粗大的栓塞的血管网，如树枝状，面积较小可自周围健康皮肤长入。如面积超过体表面积1%，创面修复有赖于手术植皮或皮瓣修复。 二、 皮肤烧伤时微循环的变化 　　皮肤烧伤时微循环的变化包括两个方面，一是微循环中微血栓形成使血流停止，皮肤坏死范围和深度扩大；二是血管通透性增高，血浆渗出，局部肿胀。烧伤创面局部微循环的恢复对创面愈合有重要作用。 ?微血栓形成 　　自从Jackson提出将烧伤创面分为三个带以来，不少人对这一理论进行研究，认为由于血管受热损伤程度不同，出现三个区域，受伤中心部为凝固性坏死区，向外为淤滞区，此处毛细血管及小静脉扩张，管腔内堆积大量溶解的红细胞，血管内皮细胞肿胀、排列松散，内皮细胞膜出现裂隙，再向外侧为充血区，毛细血管及小动脉扩张充盈。淤滞区的位置随烧伤深度不同而不同，淤滞区位于真皮深层者为二度烧伤，位于全层皮肤及皮下组织者为三度烧伤。淤滞带的发展与烧伤深度有关，若淤滞带逐渐加重扩展到全层皮肤引起全层皮肤血流停止和坏死，就形成III度烧伤；反之，若能改善淤滞带的血液循环，就可避免深二度烧伤向三度烧伤过渡。此外，淤滞常随烧伤的局部条件或全身状态及时间的变化而变化。Docamam观察到豚鼠深二度烧伤在24小时内有进行性破坏，破坏高峰在伤后8小时，伤后24小时后自行局限。Noble将鼠的三度创面作血管造影，发现血管进行性损伤可达24小时以上，如伤前给以肝素，则血管通畅可保持到伤后72