5.感染性心内膜炎.pptVIP

概 述 感染性心内膜炎(infective endocarditis，IE)为心脏内膜面的微生物感染体赘生物形成。瓣膜为最常受累部位，但感染也可发生在间隔缺损部位或腱索与心壁内膜 根据病程分为急性和亚急性，并可分为自体瓣膜，人工瓣膜和静脉药瘾者的心内膜炎 病因 急性者:主要由金黄色葡萄球菌引起 亚急性者:草绿色链球菌最常见 病 理 1.心内感染和局部扩散 2.赘生物碎片脱落致栓塞 3.血源性播散 4.免疫系统激活 ①脾大②肾小球肾炎③关节炎、腱鞘炎、心包炎和微血管炎 临床表现 一、发热 发热是感染性心内膜炎最常见的症状 二、心脏杂音 80％～85%的患者可闻及心脏杂音，可由基础心脏病和（或）心内膜炎导致瓣膜损害所致 三、周围体征:多为非特异性，近已不多见，包括： ①瘀点 ②脂（趾）甲下线状出血 ③视网膜的卵圆形出血斑 ④Osler结节，为指（趾）垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节 ⑤Janeway损害,为手掌和足底处直径1～4mm出血红斑引起这些周围体征的原因可能是微血管炎或微血栓 四、动脉栓塞 赘生物引起动脉栓塞占20％～40％，尸检检出的亚临床型更多。脑、心脏、脾、肾、肠系膜和四肢为体循环动脉栓塞部位 五、感染的非特异性症状 1.脾大 见于15%～50%、病程6周的患者，急性者少见 2.贫血 较常见，为慢性疾病性贫血 并发症 1.心脏 ①心力衰竭为最常见并发症 ②心肌脓肿常见于急性患者 ③急性心肌梗死大多由冠状动脉栓塞引起 ④化脓性心包炎，主要发生于急性患者 ⑤心肌炎 2.细菌性动脉瘤 多见于亚急性患者 3.转移性脓肿 多见于急性患者 4.神经系统 ①脑栓塞；②脑细菌性动脉瘤；③脑出血；④中毒性脑病；⑤脑脓肿；⑥化脓性脑膜炎 ④、⑤、⑥三种情况主要见于急性患者，尤是金黄色葡萄球菌性心内膜炎 5.肾脏 大多数患者有肾损害，包括： ①肾动脉栓塞和肾梗死多见于急性患者 ②免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎，常见于亚急性患者 ③肾脓肿，不多见 实验室和其他检查 一、常规检验 1.尿液 常有显微镜下血尿和轻度蛋白尿。肉眼血尿显示肾梗死 2.血液 亚急性者正常色素型正常细胞性贫血常见，白细胞计数正常或轻度升高。大单核细胞（耳垂组织细胞），血沉均增快 二、免疫学检查 25%高免疫球蛋白血症，80%CIC阳性 三、血培养 是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法。抗生素治疗前先采血，间隔1小时采血1次共3次，每次采血10～20ml作需氧和厌氧培养，并且作药敏试验 已用过抗生素者，停药2～7天后采血 四、X线检查 肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞所致肺 炎。左心衰竭时有肺淤血或肺水肿征 主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽 五、心电图 偶见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞 六、超声心动图 经胸超声检查可诊断出50%～75%的赘生物，经食管超声可检出5mm的赘生物，敏感性高达95%以上。赘生物≥10mm时，易发生动脉栓塞 UCG还可明确基础心脏病和心内并发症 阳性血培养对本病诊断有重要价值。凡有细菌性心内膜炎的临床表现，如发热伴有心脏杂音，尤其是主动脉瓣关闭不全杂音，贫血，血尿，脾大，白细胞增高和伴或不伴栓塞时，血培养阳性，可诊断本病 超声心动图检出赘生物对明确诊断有重要价值 治 疗 抗微生物药物治疗 用药原则：①早期应用，送3～5次血培养后开始治疗；②充分用药，足量足程；③静脉用药为主，保持高而稳定的血药浓度；④病原微生物明确时，急性者：针对金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌等。亚急性者：针对大多数链球菌；⑤分离出病原微生物时，应作药敏试验 金黄色葡萄球菌（急性者的常见致病菌） ①苯唑西林（oxacillin，新青Ⅱ号） ②如青霉素过敏或无效者，用头孢唑林 ③如青霉素或头孢素无效者，可用万古霉素 草绿色链球菌(亚急性者的常见致病菌) 首选penicillin，1200万U～1800万U/d，4～6周，可加用阿米卡星 penicillin过敏者选择头孢三嗪 真菌感染 两性霉素B或氟康唑 * * 第三篇 循环系统疾病 感染性心内膜炎(Infective Endocarditis)  感染性心内膜炎二尖瓣之赘生物 诊断标准