心血管系统张博士-副本汇编.ppt

血脂紊乱的分类 血脂紊乱的诊断 血脂紊乱的治疗 非药物治疗 他汀类药物 ： 调脂、抗氧化、抗炎 肝损害、横纹肌损害 依折麦布：抑制胆固醇吸收 贝特类药物 ：降TG TG≥5．65mmol／L时 ，应先使用贝特类药物以降低发生急性胰腺炎的风险 缺血性心脏病的分类（助理不要求） 心绞痛 心肌梗死 隐匿性冠心病 （无症状心肌缺血 ） 缺血性心肌病 ：长时间慢性缺血导致部分心肌纤维化，产生心脏收缩和(或)舒张功能受损 猝死 二、稳定性心绞痛 发病机制 心肌缺血、缺氧 葡萄糖无氧酵解增加 酸性代谢产物在局部集聚 分类（仅助理要求） 初发劳力型心绞痛：最近1个月内新出现 稳定性劳力型心绞痛： 最近3个月内症状发作的频率、强度、持续时间、诱发发作的活动量、缓解方式基本不变 恶化劳力型心绞痛：最近1～3个月内症状发作频繁、程度加重、持续时间延长、诱发发作的活动量减小 自发型心绞痛：发作没有任何心率加快、心肌收缩力增强诱因 静息型心绞痛：休息状态下发生的心绞痛 临床表现 症状：发作性胸痛 部位：界限不清 性质：压迫、紧缩感 诱因：体力劳动、情绪激动 持续时间：3～5分钟 缓解方式：休息、硝甘 辅助检查 1、静息心电图 发作时ST段水平或下斜型压低≥0.1mv，发作后缓解。 最常用的检查 2、心电图负荷试验 诊断最常用的无创检查 阳性标准：运动中出现节段性分布的ST段下移≥0.1mV ，运动停止后逐渐恢复至基线水平。 3、冠状动脉造影 狭窄＞70% 最可靠（金标准） 稳定性心绞痛的治疗 一般治疗 健康饮食 适当运动 控制体重 戒烟限酒 保持心情舒畅，避免和治疗便秘 药物治疗——基础 抗血小板：阿司匹林75～l00mg /日 抗心绞痛：硝酸甘油：0.5mg，舌下含化 β受体阻滞剂：减少心肌耗氧量 钙拮抗剂：减少心肌耗氧，缓解冠脉痉挛 硝酸酯类：增加心肌血供 调节血脂 ：首选他汀类药物 控制血压 控制血糖 血运重建治疗 介入治疗：经皮冠状动脉腔内成形术 （PTCA） 冠状动脉支架植入术 （PCI） 裸金属支架、药物洗脱支架 冠状动脉旁路移植手术 （CABG） 严重多支血管病变首选 变异型心绞痛 定义：发作时伴有ST段抬高，症状缓解后ST段迅速回落到等电位线且心肌损伤标志物不增高 机制：冠脉痉挛 治疗：钙通道阻滞剂 维拉帕米、地尔硫卓 三、急性冠脉综合征（助理不要求） 概念：ACS是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，包括急性心肌梗死（AMI）及不稳定型心绞痛（UA），其中AMI又分为ST段抬高的心肌梗死及非ST段抬高的心肌梗死。 机制：不稳定斑块破溃、继发血栓形成 冠状动脉被不完全阻塞时,引起不稳定型心绞痛。冠状动脉被完全阻塞或几乎完全阻塞,但伴有体内早期自动溶栓或伴有充分的侧支循环等时,引起非ST段抬高型心肌梗死;而不伴有体内早期自动溶栓或不伴有充分的侧支循环等时,则引起ST段抬高型心肌梗死。 四、不稳定性心绞痛 临床表现 胸痛不稳定发作，可以是静息状态发作，也可表现为初发心绞痛或原有心绞痛症状恶化。与稳定性心绞痛相比，通常症状持续时间更长、程度更重，引起发作的活动量减小或无明显诱因。 诊断与鉴别诊断 心肌损伤标志物 不升高或轻度升高 明显升高且动态演变 不稳定性心绞痛 急性心梗 危险分层——TIMI评分 （助理不要求） 按照患者是否具有以下各项特点计算总分，每符合一项特点记1分，总分越高，风险就越大。 ①年龄≥65岁； ②有至少3个冠心病危险因素； ③已知冠状动脉狭窄≥50 %； ④ECG有ST段变化； ⑤24小时内心绞痛发作至少2次； ⑥发病前服用阿司匹林超过7天； ⑦血清心肌损伤标志物水平升高。 治疗原则 （1）规范化的药物治疗 抗血小板治疗：阿司匹林、氯吡格雷、 抗凝治疗：肝素、磺达肝癸钠 抗缺血治疗：β受体阻滞剂、硝酸酯类药物 钙拮抗剂 降脂抗炎稳定斑块治疗：他汀 （2）介入治疗 五、ST段抬高性心肌梗死 临床表现 疼痛：持续时间长，濒死感 发热、血沉快：坏死物质吸收引起 心律失常：多在24小时内，室性多见，是早期死亡的主要原因。 恶性：多源、频发、成对、短阵室速、RonT 低血压和休克：大面积心梗 辅助检查 心电图 动态演变：① 病理性Q波；②ST段弓背向上抬高；③T波倒置 定位诊断 心肌坏死标记物——确诊 最早：肌红蛋白（2h升高，24h达峰） 特异：肌钙蛋白I/T（3～