医院全程医疗质量控制实施方案.doc

xxxxx医院全程医疗质量控制实施方案 一：目的： 医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。 二：目标： 逐步推行全面质量管理与控制，建立任务明确，职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过全面质量管理，使我院医疗质量水平进一步提高。 三：管理体系 ? 全程医疗质量控制系统的人员分为医院质量与安全管理委员会、科室质量与安全管理小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。 （一）：医院质量与安全管理委员会 主　席： 副主席： 委　员： 秘　书： （二）：医院质量与安全管理委员会职责 ?? 医院设立医院质量与安全管理委员会，由院长负责，医务科、质管科、护理部、感染管理科、药剂科、设备科、保卫科及临床、医技等科室负责人及专家组成。在院长、分管副院长的领导下负责全院医疗质量与安全管理工作。负责审议、制定、修订医疗质控方案，督促检查医疗质量与安全管理工作的执行情况。定期召开全体委员会会议，评价医疗质量、调查分析医疗缺陷的原因及性质，提出改进措施。质管科职责:? （1）：质管科接受分管院长和医院质量与安全管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。 (2）：定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。 ? （3）：抽查各科室环节质量，提出干预措施，并向分管院长或医院医疗质量与安全管理委员会汇报。 ? （4）：收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。 ?（5）：每季度向医院提出全程医疗质量与安全量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。?（6）：定期编辑出版医疗质量与安全管理简报。 （三）：科室质量与安全管理小组职责 科室是质量与安全管理体系的重要组成部分，科主任是科室质量与安全管理的第一责任人。各临床、医技科室设立质控小组。由科室主任、护士长、质管员及专业人员组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规范。对科室的医疗质量与安全全面管理。定期检查、记录、分析、反馈，制定整改措施。结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范，责任落实到个人。定期组织各级人员学习医疗、护理、技术常规和操作规范，强化质量意识。参加质量与安全管理工作会议，反映问题。查找本科室存在的问题，提出整改措施。 （四）医务人员自我管理 在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等相关制度，确保医疗质量管理的正确实施。??各级人员要求如下： 1：门诊医师 （1）严格执行首诊医师负责制。 （2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。 （3）门诊病历书写完整、规范、准确。具体用药在病历中记载，包括药物用法、用量、疗程。 （4）合理检查，申请单书写项目齐全、规范。 （5）处方书写合格。 （6）合理收治病人。 2：病房住院医师 （1）：病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。 （2）：急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。 （3）：按规定时间完成病历书写。 （4）：病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范。 （5）：24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。 （6）：按专业诊疗常规制定初步诊疗方案。 （7）：对所分管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。 （8）：按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动的记录）。 （9）：对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。 （10）：诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染发生。 （11）：病人出院时须经上级医师批准，告知出院医嘱、注意事项等。 3：病房主治医师 （1）：及时审核下级医师开出的医嘱，指导下级医师的操作。 （2）：新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，按照查房要求对：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则及目前诊治新进展；④诊治中的注意事项等进行分析、指导。 （3）：新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。 （4）：及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。 （5）：按科室规定正确