急性血吸虫病个案调查表.doc

急性血吸虫病个案调查表 病例编码 1.一般情况 1.1姓名： 1.2身份证号码： 1.3性别 （1）男 （2）女 1.4年龄（岁）： 1.5体重（kg）： 1.6职业 （1）农民 （2）渔民 （3）船民 （4）牧民 （5）学龄前儿童 （6）小学生 （7）中学生 （8）工人 （9）教师 （10）干部 （11）家庭主妇 （12）其他 1.7文化程度 （1）文盲 （2）学龄前 （3）小学 （4）初中 （5）高中 （6）不详 1.8家庭住址： 2.临床症状、体征 2.1发热 （1）＜39℃ （2）＞39℃ （3）无 2.2皮疹 （1）有 （2）无 2.3皮肤黄染 （1）有 （2）无 2.4咳嗽 （1）有 （2）无 2.5腹痛 （1）有 （2）无 2.6腹泻 （1）有 （2）无 2.7便秘 （1）有 （2）无 2.8左上腹压痛 （1）有 （2）无 3.流行病学调查 3.1家庭居住地是否为血吸虫病流行区 （1）是 （2）否 3.2接触疫水倩况 3.2.1首次接触疫水时间： 3.2.2首次接触疫水方式 （1）洗手、洗脚等 （2）游泳 （3）戏水 （4）洗菜、淘米等 （5）捕鱼 （6）收割庄稼 （7）打草 （8）其他 （9）不详 3.2.3接触疫水频度 （1）偶尔 （2）经常 3.2.4接触疫水前是否采取防护措施 （1）采取 （2）未 3.2.5接触疫水后是否服过预防药物 （1）服过 （2）未 3.2.6同时接触疫水的人数： 3.2.7同行者中发病人数： 3.3疫点情况 3.3.1地形、地貌 （1）江外滩 （2）洲外滩 （3）湖滩 （4）灌溉沟 （5）江堤外水宕 3.3.2 当地有无钉螺（1）有 （2）无 （3）不详 3.3.3当地是否放牧牛、羊、猪等 （1）有 （2）无 （3）不详 3.3.4疫点春季查螺是否发现阳性螺 （1）有 （2）无 4.发病后情况 4.1是否接受过治疗 （1）是 （2）否 4.2接受治疗措施 （1）一般对症处理 （2）服PQT 5.本次实验室检查 5.1血常规 （1）正常范围 （2）嗜酸性粒细胞升高 5.2粪检检获虫卵或毛蚴 （1）阳性 （2）阴性 5.3 COPT （1）阳性 （2）阴性 5.4 IHA （1）阳性 （2）阴性 5.5肝超声图像 （1）阳性 （2）阴性 5.6其他血清学检查 （1）阳性 （2）阴性 6.既往史 6.1是否患过血吸虫病 （1）是 （2）否 6.2患有何种血吸虫病 （1）急性 （2）慢性 （3）晚期 6.3家庭成员中有无相同病史者 （1）有 （2）无 6.4是否患过肝炎 （1）是 （2）否 6.5患何种肝炎 （1）甲肝 （2）乙肝 （3）其他 7.小结： 调查者单位： 调查者： 审查者： 调查时间： 年 月 日