三军总医院铅作业健康检查项目表.docVIP

三軍總醫院鉛作業健康檢查項目表 姓名 身份證號 性別 □ 男 □ 女 出生日期 年 月 日 服務單位 受雇日期 年 月 日 檢查類別 □ 新進 □ 在職 檢查日期 年 月 日 您最近一次接受國軍人員年度體檢服務是民國 年，檢查醫院： 檢查結果主要異常項目為何？ 1.曾經從事 ，起始日期： 年 月，截止日期： 年 月，共 年 月 2.目前從事 ，起始日期： 年 月，截止日期： 年 月，共 年 月 既往疾病史 您是否曾患有下列慢性疾病：（請在適當項目前打勾）1.心臟血管：□缺血性心臟病 □心絞痛 □心肌梗塞 □貧血 □高血壓 □無 2.神經系統：□手部運動神經病變 □腳踝以下運動神經病變 □無 3.消化系統：□逆流性食道炎 □消化性潰瘍、胃炎 □間歇性腹痛 □無 4.生殖系統：男□不孕 □性功能障礙 □無 女□不孕 □流產 □早產 □胎兒神經系統或發育問題 □無 5.其他：□糖尿病 □腎臟疾病 □心律不整 □逆流性食道炎 □手術開刀 □甲狀腺疾病□中耳炎 □聽力障礙 □骨折 □白內障 □癲癇 □心血管疾病 □高血脂症 □中風 □B C 型肝炎 □口腔疾病 □肺部疾病 □癌症 請填寫 □其他症狀 □無 6.□以上皆無 長期服藥 □ 無 □有 用藥原因： 三等親內 家族病史 （請詳實勾選