冠切开颅额下入路技术总结.ppt

肿瘤暴露 病例：垂体瘤切除术 患者男性，36岁，性欲减退2年，剧烈头痛3天，右眼失明1天。查体：双瞳孔不等大，左：右为2:4mm，左眼正常，右眼对光反射消失，右眼外展不能，右眼底出血，左眼底正常 肿瘤暴露要点 暴露一般以鞍上池明显，多数情况下于视神经内侧的视交叉池内见到蛛网膜的隆起 视交叉池、视神经和颈内动脉池蛛网膜的切开松解，有利于视交叉池肿瘤、视神经和颈内动脉的进一步暴露 肿瘤切除要点 肿瘤切开前行实验性穿刺，排除动脉瘤可能 先囊内切除肿瘤，后剥离囊壁 确认和保护双侧视神经和视交叉 囊壁切除和分类过程确认和保护垂体柄 肿瘤囊壁为扩张的鞍隔，包膜下肿瘤切除干净情况下，囊壁不必勉强切除 垂体上动脉起自颈内动脉床突上段起始部内侧壁，位于视神经下方，粗鲁牵拉撕裂可造成止血困难，可电凝切断 本次课程结束，谢谢欣赏 神经外科手术入路冠切开颅额下入路（subfrontal approach） 神经外科 赵浩 冠状开颅 冠状切口单额开颅额底入路 冠状切口单额开颅纵裂入路 冠状切口双额开颅前颅窝底入路 冠状切口单额开颅额底入路 冠切单额开颅额底入路是通过双额发际内冠状切口，行右或左额的骨瓣成形，抬起额叶底面，暴露前颅窝底、鞍区及额叶病变的开颅方式 暴露范围： 外侧到侧裂 内侧到对侧的视神经和颈内动脉 侧方可达蝶骨平台、鞍结节 、视交叉池和终板池 同侧的眶顶、嗅沟 双侧的视神经和颈内动脉及视交叉均可暴露 手术体位：平仰卧位 切口要点：发际内，切口两端点连线满足眉弓上缘的暴露 常规冠状切口 扩大冠状切口 单冠马蹄切口 对侧缩小冠状切口 常规双额发际内冠状切口 平仰卧位，一般不需要头架 发际内切口 标记正中矢状线，切口自一侧耳屏前方发际前缘对称性到达对侧，呈蝴蝶状；中线部切口弧形向前有利于术中中线的记忆和术毕皮瓣的对合 为满足美观的要求及单额开颅向过中线或双额开颅的扩展，一般不再采用单额马蹄形切口 对侧切口可以适当缩小，切口两端点连线只要满足眉弓的暴露即可 骨膜下分离皮瓣 帽状腱膜下分离皮瓣 骨膜下分离皮瓣与帽状腱膜下分离皮瓣优缺点 优点： ①操作相对简单 ②有利于骨性标志的辨别和观察 ③有利于避免面神经额支及眶上神经的损伤 缺点： ①创伤范围相对较大 ②皮下积液的形成相对较多 ③无法行带蒂骨瓣 优点： ①减少皮下积液的形成 ②避免不必要的颞肌切开 ③骨膜层可做为硬膜或前颅窝底的修补材料 缺点： ①帽状腱膜下层确认 ②面神经额支及眶上神经易损伤 ③出血相对较多 骨膜下分离皮瓣 帽状腱膜下分离皮瓣 暴露骨瓣 打孔位置 游离骨瓣 游离骨瓣 带蒂骨瓣 骨瓣游离要点 沿中线切口，消毒铺巾后中线的判断有可能不明显，可根据皮肤切口后缘皮肤表面中线标记或用手指触摸鼻尖帮助判断中线位置 前颅窝底暴露不留骨檐 骨断面向外倾斜 额窦如开放，封闭要严密 游离骨瓣与带蒂骨瓣优缺点 优点： ①操作简单 ②骨瓣远离术野，有利于手术操作及暴露 ③术后发生硬膜外血肿概率低 缺点： ①术毕需打孔固定 ②手术器械要求高 优点： ①骨瓣复位方便，术毕仅需缝合骨膜，不需要打孔固定 ②手术器械要求低 缺点： ①操作繁琐 ②骨瓣位于术野边，对手术操作及暴露有一定影响 ③术后发生硬膜外血肿概率高 游离骨瓣 带蒂骨瓣 弧形切开硬膜 十字切开硬膜 硬膜切开要点 硬膜悬吊：一般前颅窝底、骨窗外侧缘和后方的硬膜需要常规悬吊，而中线骨缘一般不需要悬吊 硬膜切开的两端要接近前颅窝底骨孔下缘 侧裂池放液，脑组织减压 脑组织减压要点 初始切开硬膜时，颅内压尚大，额底脑组织与前颅窝底之间间隙小，脑组织牵拉要轻柔 打开侧裂池释放脑脊液要缓慢，以防颅内压下降过快 侧裂静脉向蝶顶窦引流，随着脑脊液释放，脑组织牵拉要更加注意，以免引流静脉撕裂出血 有时侧裂池脑脊液少，减压效果差，可以在探查纵裂池和视交叉池时进一步放液减压 探查要点 可沿蝶骨嵴向内或沿嗅神经向后探查，确认同侧视神经和颈内动脉，探查视交叉池 视神经及颈内动脉池蛛网膜切开，有利于基底池脑脊液的进一步释放和颅内压的进一步降低，有利于额叶的牵拉和额叶底面的充分暴露 嗅神经的过度牵拉，有可能导致嗅球自嗅沟的剥离出血，电凝往往不易奏效，可用明胶海绵压迫，额叶底面嗅神经周围蛛网膜的松解有利于嗅神经的保护 额叶静脉牵拉撕裂是暴露过程中另一常见原因，必要时额极静脉可以电凝切断 垫有明胶海绵的棉条有利于皮层表面的保护，减少挫伤出血 单额底暴露周围解剖 手术适应证 前颅窝底病变（前颅窝底和嗅沟脑膜瘤等） 鞍区病变（垂体瘤、鞍结节脑膜瘤和鞍内型颅咽管瘤等） 前循环动脉瘤的夹闭 前颅窝底脑脊液漏的修补 视神经管框顶减压及框内病变的顶部暴露 额叶肿瘤 病例：鞍结节脑膜瘤切除术 患者女性，45岁，右眼视物模糊11个月，加重2月。查体：双瞳孔等大，对光反射