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泉州市提高新农合参合人员重大疾病 医疗保障水平实施方案（试行） 根据省、市深化医药卫生体制改革方案和《福建省卫生厅、福建省民政厅、福建省财政厅关于印发福建省提高农村居民重大疾病医疗保障水平实施方案（试行）的通知》（闽卫农社〔2012〕87号）要求，在全面推行提高参合儿童白血病和先天性心脏病保障水平的基础上，将终末期肾病等六类疾病纳入新农合重大疾病保障范围（以下简称“大病保障”）。根据我市实际，制定本实施方案。 一、指导思想 按照深化医药卫生体制改革的总体部署，在总结提高新农合儿童白血病和先天性心脏病保障水平工作的基础上，探索逐步扩大农村重大疾病保障范围，选择部分治疗费用高、临床路径明确、病程变异小、疗效确切、预后较好的疾病纳入“大病保障”实施范围，通过新农合制度和农村医疗救助制度的有效衔接，进一步提高保障水平，切实减轻患者大额医疗费用经济负担，为缓解群众看病难、看病贵问题做出贡献。 二、基本原则 （一）量力而行，逐步扩大。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，2013年在继续实施新农合儿童白血病和先天性心脏病大病保障的基础上，再选择妇女乳腺癌等6类疾病纳入重大疾病医疗保障范围，今后根据新农合基金承载能力，逐步扩大纳入保障的病种范围。 （二）定额控制，共同分担。对重大疾病医疗费用实行定额控制，并由新农合基金、医疗救助基金与患者个人按比例共同分担，着力提高“大病保障”水平。 （三）定点救治，确保质量。择优选择具备相应诊疗能力，且服务能力、诊治条件、技术水平较高的二级及以上新农合定点医疗机构作为定点救治医院，保证医疗安全和医疗质量。 三、病种范围、定点救治医疗机构、定额（补偿）标准 2013年“大病保障”的病种：儿童白血病和先天性心脏病、终末期肾病、妇女乳腺癌和宫颈癌、重性精神疾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染等8类疾病。病种范围、定点救治医疗机构、定额（补偿）标准等具体要求见附件1。病种范围以后根据基金承受能力逐步扩大。 四、大病确认程序 （一）疑似重大疾病的患者（或直系亲属或其监护人）须持社保卡（如持合作医疗证，还应带身份证或户口簿）到县内新农合重大疾病定点医疗机构就诊，经确诊后，收治入院。对于县内无重大疾病定点救治医疗机构的，患者可直接在本县（市、区）新农合经办机构指定的县外定点医院就诊。 因病情需要转到上一级重大疾病定点医疗机构救治的（不包括跨设区市的定点医疗机构），县级定点救治医疗机构应当出具转诊申请单（附件2）。 （二）对于符合救治条件的重大疾病患者，定点医院应在就诊申请单（附件3）（或转诊申请单）上签署意见，按照医院规定及时收治入院。 （三）患者（或直系亲属或其监护人）应在确诊后原则上3-4日内携带定点医院的就诊申请单（或转诊申请单）、社保卡（如持合作医疗证，还应带身份证或户口簿）、代办人（直系亲属或其监护人）身份证（或户口簿）等相关材料，到参合地县级新农合经办机构办理审核手续，其中民政医疗救助对象应向参合地县（市、区）民政部门提出申请，并经县（市、区）民政部门审核批准。参合地县级新农合经办机构和民政部门原则上应于申请当日完成审核，如遇特殊情况应于2个工作日完成审核，在《福建省新农合重大疾病就诊申请单》或《福建省新农合重大疾病转诊申请单》盖章确认，并各留存一份备案。今后逐步采取网上审批。 （四）患者取得参合地新农合管理中心及县（市、区）民政部门审批同意后，定点医疗机构应与患者签订单病种定额、按床日付费治疗协议（见附件4，艾滋病机会性感染除外），承诺按临床路径或诊疗常规诊疗。 五、费用管理 （一）患者按照重大疾病定额标准，向定点医院缴纳自付部分的住院费。出院时，定点机构按规定与患者结算自付部分的费用。 （二）患者出院后，定点救治机构应及时将患者住院信息传输给县级新农合管理中心，并做好资料存档工作。 （三）县新农合管理中心按事先签订的服务协议与定点医疗机构结算相关费用。民政部门应付费用由县级新农合管理中心先行垫付，县级新农合管理中心再按规定与民政部门办理结算。 六、补偿方案 （一）费用分担比例 除另有规定外，新农合基金支付定额标准（不再划分范围内、外费用）的70%（即实际补偿比达70%），个人自付定额标准的30％（详见附件1）。属于医疗救助对象的，新农合基金支付定额标准的70%，医疗救助基金支付定额标准的20%，个人自付定额标准的10％。医疗救助金额不受各地医疗救助封顶线限制，不计入当地个人年度医疗救助封顶线。 （二）基金支出渠道 新农合基金支付重大疾病医疗费用除儿童白血病和先天性心脏病由市级统筹的大病补充补偿基金支付外，其他终末期肾病等6类疾病由县级新农合住院统筹基金承担。重大疾病补偿费用计入当地个人年度住院费用补偿封顶线。 （三）基金补偿范围 ⒈重大疾病患者应同时符合以下条件，才可列入“大病保障”范围： （