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定州市恒基建筑质量检测有限公司 DZHJ-D001-1 见证（旁证）试验委托单 第1页 共1页 统一编号： 试验编号： 委托单位 河北懋鑫房地产开发有限公司 样品名称 工程名称 定州市懋鑫·福城9#住宅楼 样品规格 使用部位 原检编号 取样地点 工地 样品数量 样品产地 取样时间 2013年 月 日　　时 代表数量 封样情况检查（样品状态）： （工地）接样人（签字） 2013年 月 日 要求检验项目及所依标准： 其他： 试样外观检查、样品历史及概况： （试验室）接样人（签字） 2013年 月　 日 “砼”土试块、砂浆试块使用配比编号： 钢筋连接接头试件使用原检编号： 及原材试验编号： 联系单位地址及电话： 试验费 （元） 说明： 1. 取样人和见证人旁证人应对样品的代表性负责。 2. 检验委托单由委托方技术负责人或送样人填写，要求内容齐全，字迹清楚。 3. 本委托单无见证人签字无效。 取样人 2013年 月 日 送样人 2013年 月 日 见证人 2013年 月 日 旁证人 年　 月　 日 注：此表与试验报告一并归入施工技术档案 河北国泰建设工程监理有限公司 定州市恒基建筑质量检测有限公司 DZHJ-D001-1 见证（旁证）取样、送样记录表 第1页共1页 统一编号： 试验编号： 委托单位 定州市瑞隆房地产开发有限公司 样品名称 砼试块 工程名称 定州市名都花园1#住宅楼 样品规格 100*100*100 C40 使用部位 一层23-39轴柱墙 原检编号 201110664 取样地点 工地 样品数量 一组 样品产地 取样时间 2011年8月10日　　时 代表数量 75m3 封样情况检查：　 无缺棱掉角 （工地）接样人（签字） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 2011 年9月 日 要求检验项目及所依据标准： 抗压强度---------GB/T50081-2002 其他：标养 试样外观检查、样品历史及概况： （试验室）接样人（签字） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 2011年 月　日 “砼”土试块、砂浆试块使用配比编号： 钢筋连接接头试件使用原检编号： 及原材试验编号： 联系单位地址及电话： 试验费 （元） 说明： 1. 取样人和见证人旁证人应对样品的代表性负责。 2. 检验委托单由委托方技术负责人或送样人填写，要求内容齐全，字迹清楚。 3. 本委托单无见证人签字无效。 取样人 2011年9月 日 送样人 2011年9月 日 见证人 2011年9月 日 旁证人 　 年　 月　 日 注：此表与试验报告一并归入施工技术档案 河北远大工程咨询有限公司 定州市恒基建筑质量检测有限公司 DZHJ-D001-1 见证（旁证）试验委托单 第1页 共1页 统一编号： 试验编号： 委托单位 河北东升房地产开发集团有限公司 样品名称 砂浆试块 工程名称 定州市明月豪苑二期17#住宅楼 样品规格 70.7*70.7*70.7 M7.5混合 使用部位 六层1-21轴砌筑 原检编号 H00094 取样地点 工地 样品数量 一组 样品产地 取样时间 2011年8月11日　　时 代表数量 100m3 封样情况检查（样品状态）： 无缺棱掉角 （工地）接样人（签字） 2011年9月 日 要求检验项目及所依标准： 抗压强度——JGJ/T70-2009 其他：标养 试样外观检查、样品历史及概况： （试验室）接样人（签字） 2011年 月　 日 “砼”土试块、砂浆试块使用配比编号： 钢筋连接接