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社会养老保险一次性待遇申报表 单位（盖章）： 业务编号： 参保人 基 本 情 况 姓名 身份证号码 （社会保障号） （原）工作单位 工作时间 联系地址 联系电话 申请原因 非企业 1．公务员退休退保□ 2．公务员在职死亡退保□ 3．公务员出国（境）定居退保□ 4．公务员其他原因退保□ 企业 1．出国（境）定居退保□ 2．到龄未够缴费年限退保□ 3．因工伤残退休退保□ 4．非退休死亡退保□ 5．企业离退休死亡退保□ 6．其他原因退保□ 以下三项为申请企业非退休死亡或离退休人员死亡相关待遇时由申请人填写 死亡 时间 死亡 原因 □因病、□其他 殡葬 类型 □土葬、□火化、□非火化区土葬 死亡人员供养对象情况 姓名 关系 出生日期 身份证号 姓名 关系 出生日期 身份证号 姓名 关系 出生日期 身份证号 姓名 关系 出生日期 身份证号 申请人 情况 姓名 与参保人关系 身份证号码 联系地址 联系电话 参保 申请 人 签章 谨此承诺：所提供资料（原件及复印件）及填写内容为真实有效，如有虚假，愿承担相应法律责任。且已知悉社保相关政策，没有欠缴社保费，特申请核定相关社保待遇。 参保人（或申请人）： 申请日期： 年 月 日 说明 1、本表填写一式一份。2、从办理退保手续之日起终止养老保险关系。 申报一次性养老待遇须知 一．单位代参保人（不能代办的除外）办理的在申报表上盖章，在所提供的复印件写上“复印件与原件一致” 并盖章；单位代办人在参保（申请）人签章栏中签章。 二．申请前请先向地税局申请停保变动，并确认没有欠缴社保费的情况。在申请待遇时一并将停保变动申请表复印件提供。 三．申请原因为“非企业”类别的（以下所有复印件请用A4纸格式提供）： ★公务员退休：参保人身份证原件及复印件1份，退休审批表（退休批准文件）或退休证的原件及复印件1份。 ★公务员在职死亡退保：申请人及参保人身份证原件及复印件各1份，医院死亡通知单、火化证明书的原件及复印件各1份。 ★公务员出国（境）定居退保：参保人身份证原件及复印件1份，公安部门（或外国领事馆等）核准出国的相关证件及户口注销资料的原件及复印件1份；代办的需提供经公证的参保人本人的委托书，及受委托人的身份证原件及复印件1份。 四．申请原因为“企业”类别（以下所有复印件请用A4纸格式提供）： ★出国（境）定居退保：必须由本人办理，提交退保申请书、身份证原件及复印件1份，公安部门（或外国领事馆等）核准出国的相关证件及户口注销资料的原件及复印件1份，劳动手册；代办的需提供经公证的参保人本人的委托书，及受委托人的身份证原件及复印件1份。 ★到龄未够缴费年限退保：必须由本人办理，提交退保申请书、身份证原件及复印件1份，1998年7月1日后参保至申请退保时全部为个人缴费的提供相关发票原件及复印件1份等资料。 ★因工伤残退休退保：参保人身份证原件及复印件1份，工残退休相关审批资料的原件及复印件1份。 ★非退休死亡退保：参保人及申请人身份证原件及复印件各1份，医院死亡通知书、火化证明书原件及复印件各1份。 属非火葬区土葬的必须提供县级以上民政部门的证明。 ★企业离退休死亡退保：参保人及申请人身份证原件及复印件各2份，医院死亡通知书、火化证明书原件及复印件各2份；有供养对象的，提供相关人员的户口簿原件及复印件1份，并附原单位或（无单位的）户口所在地街道办或乡镇政府等机构开具并经公安部门加盖意见的供养关系证明书。供养对象年满16周岁的须提供学生证及学校在读证明等相关资料。属非火葬区土葬的必须提供县级以上民政部门的证明。 五．申请时，请提供开户人为参保人本人的银行存折（暂时指定为广发银行存折）原件及存折账户号码页复印件1份（如失业金存折，有社保卡的可提供社保卡正反两面清晰复印件1份）。 茂名市社会保险基金管理局2012年制