鎮靜安眠止痛說明同意書-高雄醫學大學附設中和紀念醫院.docVIP

高雄醫學大學附設中和紀念醫院 病歷號碼： 姓名： 床號： 第一頁 醫院存留 鎮靜照護前評估暨說明同意書 一、鎮靜照護前評估 1. 診斷：_____________________________________________________________________ 2. 檢查或治療：_______________________________________________________________ 3. 重要病史 Past History □糖尿病 □高血壓 □氣喘 □心臟病 □中風 □腎臟病 □肝臟疾病 □貧血 □呼吸系統疾病 □其他 ______________________________________________ 4. 理學檢查 Physical Examination 呼吸音： □ Clear □ 異常 心音 ： □ RHB □ 異常 其他： _________________________________ 5. ASA麻醉分級 □ ASA 1 Normal Healthy 正常健康 □ ASA 2 Mild Systemic Disease 輕度全身性疾病 □ ASA 3 Severe Systemic Disease嚴重的全身性疾病 □ ASA 4 Severe Systemic Disease Life Threat 嚴重的全身性疾病並威脅生命 □ ASA 5 Moribund 病況危急 6. 呼吸道評估 □ Normal Patent □ Abnormal 7. 曾經發生之合併症 ______________________________ 8. 鎮靜計劃 □ Moderate □ Deep 9. 最後進食時間 ___________________________________ 10.同意書：解釋風險、替代方案、且知情同意 □完成 □未完成 11.評估醫師簽名：___________________ _____年_____月_____日______時_______分 二、鎮靜照護說明同意書 1. 擬實施之中度鎮靜照護（如醫學名詞不清楚，請加上簡要解釋） 1 醫師施行檢查或治療名稱：________________________________________________ 2 中度鎮靜止痛方式：靜脈注射鎮靜止痛 2. 醫師之聲明: 1 我已經為病人完成檢查、特殊醫療處置或手術治療前之評估工作。 2 3. 病人之聲明： MR-A4001 高雄醫學大學附設中和紀念醫院 病歷號碼： 姓名： 床號： 第二頁 病人存留 鎮靜照護前評估暨說明同意書 一、鎮靜照護前評估 1. 診斷：_____________________________________________________________________ 2. 檢查或治療：_______________________________________________________________ 3. 重要病史 Past History □糖尿病 □高血壓 □氣喘 □心臟病 □中風 □腎臟病 □肝臟疾病 □貧血 □呼吸系統疾病 □其他 ______________________________________________ 4. 理學檢查 Physical Examination 呼吸音： □ Clear □ 異常 心音 ： □ RHB □ 異常 其他： _________________________________ 5. ASA麻醉分級 □ ASA 1 Normal Healthy 正常健康 □ ASA 2 Mild Systemic Disease 輕度全身性疾病 □ ASA 3 Severe Systemic Disease嚴重的全身性疾病 □ ASA 4 Severe Systemic Disease Life Threat 嚴重的全身性疾病並威脅生命 □ ASA 5 Moribund 病況危急 6. 呼吸道評估 □ Normal Patent □ Abnormal 7. 曾經發生之合併症 ______________________________ 8. 鎮靜計劃 □ Moderate □ Deep 9. 最後進食時間 ___________________________________ 10.同意書：解釋風險、替代方案、且知情同意 □完成 □未完成 11.評估醫師簽名：___________________ _____年_____月_____日______時___