母婴保健技术服务执许可变更申请书.docVIP

母婴保健技术服务执业许可变更申请书 申请单位名称 昌乐县城南街道卫生院 (章) 法 定 代 表 人 冯增光 (章) （主要负责人） 登 记 号 申请日期 2013 年 3 月 30 日 山东省卫生厅（制） 填 表 说 明 一、总体要求： 1、此表为医疗机构向登记机关申请变更《母婴保健技术服务执业许可》核准内容时专用。 2、使用A4规格纸张反正面打印（中文使用宋体4号字，英文使用12号字，标题使用小2号黑体字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。 3、使用中国法定计量单位和符号。 4、规范填写，文字简练，不得涂改。 5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 二、封面填写要求： 1、医疗机构名称：填写第一名称并与印章一致。 2、登记号：填写《母婴保健技术服务执业许可》登记号。 3、申请日期：指向卫生行政部门提交注册书的日期。 三、附表6－1申请变更登记事项填写要求： 1、“原核准登记事项”按照《母婴保健技术服务执业许可》登记内容填写； 2、“申请变更登记事项”只填写需要变更登记事项，不需要变更的划“／”表示；申请变更登记事项填写