剖宫产围手术期的管理概述.ppt

产妇仰卧位低血压综合征（SHS）机制及处理 产妇仰卧位低血压综合征（SHS）机制及处理 1、巨大子宫压迫下腔静脉（图中示红色剑头）后，血压往往骤降，血压很低时甚至压迫主动脉），系【腔静脉回心血量骤减】所致，同时【心脏容积略微缩小】。 2、下腔静脉被巨大子宫压迫段的远端血流，可以通过奇静脉，经上腔静脉回流入心脏，从而取得了静脉回心血量的部分代偿，血压下降可以不明显。但是，奇静脉的解剖畸形较多（一般无法预测），因此，对奇静脉回流代偿不好的病人，血压骤降往往特别明显，显然增加了危险程度。 3、为减轻巨大子宫对下腔静脉的压迫，剖腹产硬膜外麻醉后的产妇，应该改取右侧垫高20度的仰卧体位，以使子宫向左偏离下腔静脉。 产妇仰卧位低血压综合征（SHS）机制及处理 （左图）平时，妊娠后期的孕妇，在取仰卧时，整个巨大子宫压在脊柱前的下腔静脉（图中示蓝色，在右侧）和腹主动脉（图中示红色，在左侧），孕妇不能适应这种回心血量减少的干扰，必然自动改为侧卧位。 ?（右图）孕妇在侧卧位下，巨大子宫离开了脊柱前的下腔静脉和腹主动脉。 麻醉孕妇的体位-左侧20-30度 足月临产妇在硬膜外腔麻醉发生作用以后，腹肌对巨大子宫的衬托作用消除，在平仰卧位下，巨大子宫足以完全压扁下腔静脉和腹主动脉，所以特别容易发生血压骤降，在奇静脉转流良好的产妇尚可以取得代偿；如果产妇的奇静脉代偿性转流性差时，产妇就可以陷入严重休克状态。所以，临床上强调，产妇在硬膜外腔麻醉后，必须取做右侧垫高20度(或手术床左倾斜20-30度）的卧位，以使下腔静脉离开巨大子宫的压迫。 产妇仰卧位低血压综合征预防及处理 1、剖宫产术前应常规仔细询问孕期体位喜好及改变体位后有何不适,尤其是胎儿较大、双胎、肥胖产妇、无力型产妇。 2、硬膜外腔用局麻药之前，应经上肢静脉快速输注晶体液1000ml以扩充血容量，必要时可以肌注麻黄素10mg预防低血压。 3、局麻药注入后，将手术床转向左侧倾斜20°～30°，减轻子宫对下腔静脉的压迫。 4、一旦发生SHS，采用下列措施：①面罩吸氧；②加快输液速度，如果系下肢输液者，立即改经上肢静脉输液，以加强上腔静脉回流；③静脉注射麻黄素，但不宜选用与催产素有协同作用的甲氧胺或新福林，以避免血压骤升；④争取尽早取出胎儿，以降解子宫对下腔静脉的压迫；⑤做好新生儿窘迫的抢救工作。 课后试题-选择题 【子宫异常出血】 切口表面有粗大曲张血管，可预先缝扎。 切口大小及位置选择适当，避免暴力娩出胎儿。 缝合两侧角时，超越0.5cm，避免血管退缩而漏扎。 切口撕裂，迅速钳夹撕裂口顶端及出血血管，及时缝扎止血。 术中胎肩娩出后，常规使用缩宫素，有宫缩乏力倾向者酌情使用前列腺素制剂。 胎盘剥离面出血，采用可吸收线大8字缝合，注意勿穿透子宫而误缝周围组织。 疑有凝血功能障碍者，术前充分准备血制品及必须的止血剂。 子宫切口出血 古典式剖宫产术较子宫下段剖宫产术出血多 子宫切口延裂及血管破裂出血 常见于子宫下段横切口，切口裂伤可沿宫颈向下甚至累及阴道壁上段及两侧，可波及子宫血管，甚至伸向阔韧带。 原因：子宫切口过小；切口过低；胎头过大；胎头过低；产程延长；娩出过急；手法粗暴等。 宫腔表面局部出血 多为胎盘剥离面出血，其特点是即使宫缩良好，局部仍有明显出血。 胎盘粘连或植入 与多次宫腔手术相关，也常见于疤痕子宫。 浅表植入（accreta） 肌层植入（increta） 穿透性植入（percreta） 【羊水栓塞】 AFI发生率1:8000-1:80000，25%发病后1小时死亡，产科资深的主任介入迟。 实验室诊断滞后，诊断明确，已届晚期或死亡。 典型AFI病情突发而危重，即使治疗不能挽救生命。 真正救助的是那些轻症，往往以不典型前驱症状或典型症状的某一种表现发生。 强调识别不典型AFI是减少死亡的关键。 美国AFI国家临床诊断标准 诊断AFI主要根据临床症状和体征。 出现急性低血压或心脏骤停。 急性缺氧，表现为呼吸困难、紫绀或呼吸停止。 凝血障碍，实验室数据纤溶或无法解释的严重出血。 上述症状发生在宫颈扩张、分娩、剖宫产时或产后30分钟内。 肺血管内找到胎儿有型成分不再是诊断依据，只是支持诊断。 对不典型的病例通过排除其他原因后确定诊断。 需增加对以下情况的敏感性 前驱症状迅速进入昏迷、抽搐、休克 脉压差小，心率快，血压下降 休克无法用出血解释 肺底较早出现罗音 症状无序发展（大出血－DIC) 猝死为主要表现 可以发生在未破膜及中孕引产病例 【新生儿损伤】 产伤、器械损伤：主要是皮肤损伤和骨折。 皮肤损伤多见于头皮、面部及臀部；骨折多发生于足位、臀位娩出时，以股骨和肱骨骨折较多见。产钳助产时挫压伤、面神经损伤、软组织挫伤、颅骨骨折。 剖宫产综合征 出生时正常，生