心脏骤停后综合征的治疗学案.ppt

低温疗法能使出院患者获得较好的神经功能状态，降低院内死亡的风险。 但该Meta分析受限于样本量，文章质量和试验偏倚，作者建议待有高质量的随机对照试验发表后再对低温疗法的临床效果进行评估。 7、低温治疗 适应症与禁忌症？ 治疗时机？ 降温技术？ 寒战预防？ 并发症？ 复温？ 7、（亚）低温治疗 适应症 禁忌症 7、（亚）低温治疗 降温： 治疗时机：心脏骤停后尽早实施； 靶目标温度：2～6h内降至32℃～34℃； 持续时间：12～24h。 复温： 复温速度过快易引起脑水肿、反应性高热、高血钾等并发症； 宜以0.2℃～0.5℃/h速度复温，停用降温措施后机体缓慢自然复温； 当体温升至36.5℃～37.5℃时，应用降温措施保持，防止复温后反应性高热。 ROSC后低温治疗实施方案 自主循环恢复 适用对象评估 初始体温＞34 ℃ 高级气道建立 PetCO2＞20 mmHg？ 神经功能监测 暴露患者 在腋窝、腹股沟放置冰袋 快速输注冰盐水30 ml/kg， 最大剂量2L 多巴胺10-20 μg/kg/min维持SBP 90-100 mmHg 体温监测 心脏骤停后治疗 NO 气道管理 NO 不成功 成功 静注曲马多、右美托咪定或依托咪酯等 体温＞34 ℃伴寒颤 停止降温 33℃ 继续降温 心脏骤停后治疗 体温＞34 ℃不伴寒颤 心脏骤停后治疗 仍伴寒颤 考虑使用肌松药 寒颤停止 低温治疗并发症 发生率与低温时间、降温幅度呈正相关。 心血管系统：低血压、心律失常; 凝血功能：血小板数量、功能下降，凝血因子活性减弱； 免疫系统：中性粒细胞迁移、黏附功能下降，炎性因子生成减少，易感染； 代谢：糖耐量下降，低血钾。 四、心脏骤停后昏迷存活者预后的评估 神经学预测指标： 病史、体格检查； 神经电生理：体感诱发电位(SSEPs)、脑电图(EEG)； 血、脑脊液生物标记物； 神经影像学检查。 评估时限：尚无神经学指标能在ROSC后24h内准确预测昏迷存活者的不良预后，观察应持续＞72h。 干扰因素：镇静剂和肌肉松驰滞剂运用、低温治疗、器官功能衰竭、休克等。 AAN心肺复苏后昏迷存活者预后判断指南 临床查体对预后的价值 强有力证据 (水平A） 神经学检查：GCS 评分，脑干反射(瞳孔对光反射、角膜反射和眼运动） 心脏骤停后昏迷患者若瞳孔对光反射、角膜反射、伸肌运动反射缺失3d提示预后不良。 良好证据 (水平B) 癫痫发作或肌阵挛性癫痫持续状态 心脏骤停后第1 d出现肌阵挛性癫痫发作提示预后不良。 良好证据 (水平B) CPR影响因素：缺氧时间、CPR持续时间、心脏骤停原因(心源性或非心源性) 、心律失常类型 预后与CPR影响因素的相关性不确定。 一般证据 (水平C) 体温升高 预后与体温升高的相关性不确定。 神经影像学检查对预后的价值 证据不充分 (水平U) CT、MRI、PET 神经影像学与不良预后的相关性不确定。 AAN心肺复苏后昏迷存活者预后判断指南 神经电生理对预后的价值 良好证据 (水平B) 体感诱发电位(SSEPs) 1～3 d内双侧皮质SSEPs(N20)缺失提示预后不良。 一般证据 (水平C) EEG与激发/事件相关电位(EP)研究 EEG爆发抑制或癫痫样活动与预后不良的关系不确定。 生物标记物对预后的价值 良好证据 (水平B) 血清神经元特异性烯醇化酶(NSE) CPR后每日检查中1～3次血清NSE＞33 μg/L，可准确预示不良预后。 证据不充分 (水平U) 血清S100、肌酸激酶脑同工酶(CKBB) S100、CKBB等其他血清或脑脊液中生物标记物的预后价值尚不确定。 证据不充分 (水平U) 颅内压、脑氧合 颅内压对预后的价值尚不确定。 昏迷 不确定预后 排除主要干扰因素 脑死亡测试 不良预后 不良预后 不良预后 不良预后 任何时候无脑干反射(瞳孔、角膜、头-眼反射或咳嗽） 第1日 癫痫持续状态 1-3日 SSEP(无N20反应) 1-3日 血清NSE ＞33 μg/L 第3日 无瞳孔或角膜反射，无伸肌或运动反射 心脏骤停后存活者预后判断流程图 后续治疗 首个24小时 即刻干预 目标导向治疗 低温疗法，维持体温在32-34℃，持续24h 急诊冠脉造影 （ECG示ST段抬高或怀疑非ST段抬高心梗者） 维持MAP在65-100mmHg 氧合与通气 （调整通气策略维持动脉血氧饱和度在94-96%） 控制血糖水平 （维持血糖在6-8mmol/L） TTE评估心脏损伤情况 必要时评估心脏收缩功能 如循环改善情况不理想，可考虑IABP和（或）左室辅助装置 ﹢ ﹢ ﹢ ﹢ 复苏后治疗72h后进行预后判断 （结合临床和（或）SSEP和（或）EEG和（或）生化标志物检测） 随访 评估神