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更换香港理工大学学生证申请表 （） 在填写表格前，请细阅背页之「学生须知」。 I. 学生资料 学生编号 姓名 英文 身分证/护照号码 中文 课程编号 课程组别 年级 课程名称 _ _ II. 申请原因 请选取适用者 证件失效 不能使用图书馆或其它设施 遗失证件 证件损毁 其它 如改名/转换学制 请注明 ____________________________________________ iii.付款资料 如适用，请选取适用者 以现金付款 收据编号: _________________________ 以信用咭付款 信用咭付款号码 Invoice No. 。只限Visa/Master/UnionPay信用咭，借记咭恕不适用，请浏览本校网站 .hk/foccp/ccp_payment_menu.jsp 并选择“ Replacement of PolyU Student Identity Card”项 IV. 声明 本人谨此声明以上提供之资料全属确实无讹。本人明白发出虚假声明乃违法行为，大学有权将事件报交 警方处理。 学生签署 日期 *请删去不适用者 由香港理工大学填写 V. 教务处 已核对身分证/护照 日期 负责人 邮递申请 欠身分证/护照副本 ，须跟进 已附上失效/损毁的学生证 收据编号 / 信用咭付款号码 _______