第4号様式（誓約書）-横浜市.docVIP

第４号様式 　　年　　月　　日 誓約書 当社?団体の役員に就任している者は全て、横浜市暴力団排除条例第２条第２号に規定する暴力団、同条第４号に規定する暴力団員等、同条第５号に規定する暴力団経営支配法人等又は第７条に規定する暴力団員等と密接な関係を有すると認められる者、神奈川県暴力団排除条例第23条第1項又は第２項に違反している事実がある者のいずれでもないことを誓約します。 また、横浜市が、横浜市暴力団排除条例第８条に基づき、代表者又は役員に暴力団員がいないことを確認するため、必要に応じて、役員等の情報を神奈川県警察本部長に照会することについて、同意します。なお、その際は、横浜市からの依頼に応じ、必要な情報提供を行います。 （申請者） 所在地 法人名 代表者氏名 印