電器贈長者轉介表格-聖雅各福群會.docVIP

聖雅各福群會 服務發展 《電器贈長者計劃》 轉介表格 　個案編號： 聖雅各福群會專用 *姓名： 先生/女士 *年齡： *現居地址： *新居地址（如適用）：________________________________________________________________ *電話： *身份證號碼： 家庭狀況 *婚姻狀況： □未婚 □已婚 □離婚 □分居 □喪偶 □同居 子女數目：________________________ 如有，請填寫入息及居住地區 *主要照顧者： 關係： *收入來源： □綜援金：$_________________ □高齡津貼 / □長者生活津貼：$ □傷殘津貼：$ □退休金：$ □家人支持：$ □依賴積蓄：$ □其他﹝如工作及子女/親友之供養，請註明及款項： ﹞ 每月個人收入 包括綜援、高齡/長生津及傷殘津貼等 ：$______家庭總收入：$______ 居住情況 --- 租金支出：$ 管理費：$ *居住狀況： □獨居 □與配偶同住 □與子女同住 與其他親友/朋友共住﹝請註明：__________________﹞ *住所性質： □公共樓宇 □私人樓宇 □僱員宿舍 其他住所﹝請註明： ﹞ *住所類別： □床位 □房間 □村屋/石屋/木屋 □單位 □其他﹝請註明： ﹞ *物業性質： □租賃 □自置物業 身