前置胎盘详解.ppt

前 置 胎 盘 placenta previa 定义 Definition 正常胎盘附着于子宫体的后壁、前壁或侧壁。妊娠28周以后，若胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口处，位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘(placenta previa) 发生率：0.5%（国外）;0.24~1.57%（国内）. Etiology目前尚不清楚,可能与下列因素有关: A.子宫内膜病变或损伤（多次流产，刮宫，产褥感染，剖宫产，子宫手术史，盆腔炎等） B.胎盘异常（胎盘面积大） C.受精卵滋养层发育迟缓 分类 Classification以前置胎盘与宫颈内口的关系，将前置胎盘分为三类： 完全性（中央性）前置胎盘（ complete placenta previa) 部分性前置胎盘（partial placenta previa) 边缘性前置胎盘（ marginal placenta previa) 胎盘边缘极为接近但未达到宫颈内口，称为低置胎盘，胎盘与宫颈内口的关系，以处理前的最后一次检查为准。 示意图如下： 低置胎盘 胎盘附着于子宫下段，边缘距宫颈内口小于20mm（国际上尚未统一，也有文献认为20-35mm为低置胎盘，小于20mm未达到宫颈内口为边缘性前置胎盘） 根据疾病凶险程度，前置胎盘分为凶险性和非凶险性 凶险性前置胎盘：前次有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，发生胎盘植入的危险约为50% 前置胎盘透视图 完全性 部分性 边缘性 临床表现Clinical manifestation 症状: 1.主症:妊娠晚期或临产时,发生的无诱因的无痛性反复性阴道流血. 2.出血的多少及出血发生的早晚与前置胎盘种类有关. 3.贫血程度与出血量有关. 体征: 1.失血体征. 2.腹部检查:子宫大小与停经周数相符;子宫下段有胎盘占据;胎头高浮. 3.临产后宫缩有间歇. 诊断 Diagnosis 病史（主要是症状） 体征 超声检查：可确定前置胎盘的种类，准确率达95%以上。指南推荐阴道超声。 （图9-6） 注意：妊娠中期不宜过早作出诊断，应称为胎盘前置状态。 MRI：对软组织分辨率高，全面，立体观察，全方位显示解剖结构，不依赖操作者的技巧，不需充盈膀胱，尤其是胎盘位于子宫后壁及羊水较少的孕妇定性 产后检查胎盘及胎膜 鉴别诊断Differential diagnosis 胎盘早剥 脐带帆状附着 前置血管破裂 胎盘边缘血窦破裂 宫颈病变等 对母儿的影响 Effect 产时，产后出血 植入性胎盘 产褥感染 围产儿预后不良（早产及围生儿死亡率高） 处理 Treatment 原则：抑制宫缩，止血，纠正贫血，预防感染 方法；1.期待疗法 2.终止妊娠 3.期待治疗中及产后处理：积极预防感染，继续纠正贫血。 4.转诊或转院 预防 Prevention 搞好计划生育，防止多产、多次刮宫或宫内感染，减少子宫内膜损伤。 加强产前宣教，及时就医，早期诊断，正确处理。 期待疗法 适于孕34（指南36）周以前，胎儿体重＜2000g . 患者状态良好，胎儿存活。 阴道出血不多 需住院治疗 一般处理（卧床休息，血止后可轻微活动） 纠正贫血{血红蛋白大于100g/L（110g/L），HCT大于0.3} 止血（宫缩抑制剂） 促胎肺成熟 宫颈环扎术（止血及改善预后的效果不肯定，无足够证据） 保胎过程中大出血的预测：1.宫颈管长度（3mm）;2.胎盘边缘出现无回声区；3.凶险性前置胎盘 终止妊娠（1） 紧急剖宫产 1.孕妇出现大出血甚至休克，无需考虑胎儿； 2.胎儿窘迫，胎儿已可存活； 3.临产后部分或边缘性前置胎盘，出血多，短时内不能分娩； 终止妊娠（2） 择期手术： 1.无症状，合并胎盘植入，36周后终止； 2.无症状，完全性前置胎盘，37周终止；边缘性前置胎盘，38周终止；部分性前置胎盘根据胎盘遮盖宫内口情况适时终止妊娠 手术时子宫切口选择 原则：避开胎盘 胎盘附着后壁，子宫下段横切口 胎盘附着侧壁，偏向对侧的子宫下段横切口 胎盘附着前壁，根据胎盘边缘所在，子宫体部纵切口，子宫下段纵切口 术中止血处理 胎儿娩出后立即缩宫素….等待胎盘剥离，必要时徒手剥离+按摩子宫….前列腺素类药物….可吸收性明胶海绵+凝血酶压迫，局部“8”字缝扎….B-Lynch缝合….宫腔填塞….结扎双侧子宫动脉，髂内动脉或栓塞术….子宫切除术