2016.2.22.张萍.急性心包填塞.ppt

急性心包填塞 【急性心包填塞的常见病因】 【急性心包填塞的病理生理改变】 心包腔压力增高，由正常负压成为程度不等的正压 对心室排血功能影响，心脏博出量减低 对心室舒张功能影响，舒张末心室容积缩小 奇脉，即吸气时周围脉搏消失或减弱 心包积液是否发生心包填塞主要取决于： 心包腔内积液量及积聚速度 缓慢，可达1—2升，亚急性、慢性心脏压塞 快速，仅150—200ml，急性心脏压塞 心包顺应性或伸展性 心包增厚、钙化、纤维化或肿瘤浸润致心包僵硬 小量积液即可迅速心包内压升高，引起心脏压塞 血容量 低血容量—心室充盈压下降，小量积液可减少心 室充盈，引起心脏压塞。 【急性心包填塞的主要临床表现】 一、症状 二、体征 心脏压塞典型的征象为Beck三联症 心脏填塞的临床特征 亚急性、慢性心包填塞 肿瘤性心包积液临床特点 【治疗】 具体措施 心包穿刺术 心包穿刺术注意事项 谢 谢 大 家 * 心包位于中纵隔内,心包腔为一狭窄的间隙，心包腔内正常可有15～25ml浆液为心脏跳动时起润滑作用。心包腔是一个密闭的腔，囊壁由纤维层和浆液层构成，纤维层韧厚弹性差，当心包内压力急剧增加时，易产生心包填塞征。 急性心包填塞是指心包腔内液体急剧聚积或异常增多，而心包囊不能迅速伸张扩大，导致心包腔内压力明显增高，心室舒张期充盈受限，静脉血液不能充分回入右房右室，导致体循环静脉压升高，回心血量减少，导致每博心输出量减少的一种临床综合征。若不及时抢救，可危及病人生命。 心包肿瘤 心包或心脏大血管的外伤破裂出血 主动脉夹层或冠状动脉瘤破裂 急性全身感染或邻近器官感染穿破至心包腔 过量抗凝剂的应用 医源性损伤如： 心脏手术后出血 心肺复苏并发症 心脏起博电极穿破心脏 心导管检查致心脏穿孔 PTCA造成冠脉破裂出血等 病 因 肿瘤、结核、外伤 静 脉 静脉压高 动 脉 低血压、奇脉 心 前 区 安静时心尖博动在心浊音界内 X 线 胸 片 心影呈球形，肺影相对清晰 心 脏 透 视 心脏博动明显减弱或消失 心 电 图 ST异常及心电交替现象 超声心动图 有一无回声区，心脏摆动 呼吸困难是急性心包填塞突出症状，呼吸表浅。 心前区疼痛、闷疼。 急性面容、烦躁不安、面色苍白、大汗淋漓、紫绀。 气管食道受压症状，出现干咳、声音嘶哑、吞咽困难。 脉搏细数，可触及奇脉，即病人吸气时的动脉博动较呼气时减弱甚至消失。 血压下降，脉压差变小。 颈静脉怒张，呈现Kussmaul征象，即吸气时颈静脉充盈更明显。 心脏听诊可发现心率增快，心音低弱而遥远。 静脉压升高→颈静脉压升高→颈静脉怒 张。 血压骤降→收缩压下降→脉压差变小→ 休克， 奇脉。 心博量下降—心音低弱而遥远，心动过 代偿。 颈静脉压升高 动脉压下降 脉压差缩小 奇脉 轻度肺充血 胸前区博动减弱 可出现心包积液、奇脉和颈静脉怒张三联征。 还出现肝肿大、腹水、下肢水肿、肝颈静脉回流征阳性。 吸气时颈静脉扩张（Kussmaul征） 较快出现颈静脉压升高等心脏压塞表现 无原发心脏病，而有颈静脉怒张、肝大、水肿等“右心衰”表现 出现原先没有的胸、颈、肩、上臂疼 心包磨擦音 X线检查，心影增大，心脏外形不规则凸起 2DE示心包腔内团块状回声，“摇摆综合征” 心电图可见心电交替现象 心包穿刺血性积液，非炎症性 上腔静脉综合征 原有肺癌（男）乳腺癌（女）→转移心包 处理原则为: 迅速降低心包腔内压, 维持心室充盈压。 心包穿刺或心包切开引流 一旦确诊，立即行心包穿刺减压术，即使少量抽液，如在500ml左右，也能明显改善症状，挽救生命。 静脉补液 目的在于扩容，维持适度的心室充盈压，可在心包腔内减压的同时或减压术前，迅速静脉输注生理盐水250～500ml。 治疗中禁用利尿剂或其他降低前负荷药物。 准备 取心包穿刺包（内有短斜面穿刺针、三通管、鄂嘴夹等）并备除颤器、心电图机、及急救药品。 穿刺途径 多采用左侧剑肋角径路，也可选择胸骨旁径路、心尖径路、右胸径路。肝脾肿大、腹水病人不宜采用剑肋角途径；肺气肿病人不宜采用胸骨旁径路。 有效指标 血压恢复正常、原有奇脉者奇脉消失、静脉压下降。 穿刺术前用镇静剂，必要时可用阿托品以预防穿刺心包时发生血管迷走反射（心动过缓、心脏停博、低血压）。 心包穿刺术的监测，采用腔内心电图、2DE监测，以提高穿刺安全性和成功率。 心包穿刺液如为血性，应鉴别穿刺针是否在心包腔内（见下表）。 心包穿刺术同时需及时补液、输血、必要时升压以维持重要脏器血液灌注。洋地黄类药物对心包填塞病人有增加后负荷而不能增加心博量的