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体外循环术后液体的管理 贲艳红 体外循环概述 体外循环就是应用人工管道将机体大血管与心肺机连接,从大静脉(或右心)引出静脉血在体外氧合,再经血泵将氧合血注入动脉系统,又称为心肺转流(Cardiopulmonary bypass,CPB)。 体外循环概述 体外循环概述 体外循环中要使用预充液，并涉及血液稀释的问题，这些问题与术后液体的管理密切相关。 ㈠　预充液 体外循环转流前，预先要用一定量的液体将人工肺、动脉微栓过滤器及使它们相互连接的所有管道、接头充盈，这个过程叫预充；预充的液体统称为预充液。所需要的液体的量为预充液量，预充液量取决于患者的血容量、术前血细胞比容（Hct）及预计Hct。 ㈠　预充液 ㈠　预充液 ㈠　预充液 预充液量一般按公式计算： 预充液量=[（自身血量×转前Hct）÷预达Hct]－自身血量。 成人可以按30-40ml/Kg计算晶体预充液就可以达到要求；小儿一般均使用适量库血以及胶体液作为预充液。 ㈡　血液稀释 体外循环术后液体的控制与体外循环术中血液稀释有很大的关系。 ㈡　血液稀释 ⒈　血液稀释：体外循环时大量外源性液体进入血管内，或某种原因使组织间液转移进入血管内，使血容量升高，而Hct及血红蛋白（Hb）浓度降低，这种现象称为血液稀释。 ㈡　血液稀释 血液稀释的程度与血容量、预充液总量及预充液的成分有关。 正常成人血容量约为60ml/kg； 小儿血容量=血容量指数（IVBV）×体重（kg） ㈡　血液稀释 小儿体重与血容量指数关系 ㈡　血液稀释 ⒉　血液稀释程度分级 轻度血液稀释： Hct 30% 中度血液稀释： Hct 20-29% 中重度血液稀释： Hct 15-19% 重度血液稀释： Hct 10-14% 极重度血液稀释： Hct ＜10% ㈡　血液稀释 血液稀释的基本原则 根据手术病种 一般Hct控制在0.25左右，紫绀病人控制在0.25~0.30，深低温低流量、停循环的手术Hct可低至0.2，冠心病患者Hct需维持在0.25~0.3 根据患者年龄 青年和成年人Hct可稍低，而小儿代谢较旺盛，老年人红细胞携氧能力降低，转中Hct应稍高 根据转流进程 转流初期和低温期Hct可稍低，转流后期尤其是复温时Hct应提高至0.24以上 根据手术时间 ㈡　血液稀释 ⒊　血液稀释对机体有很大的影响： ⑴　血液凝固性 血液稀释使血液中各种凝血因子和血小板浓度下降，血液的凝固性降低，长时间转流可因血液成分的破坏发生凝血功能障碍，导致渗血。 ㈡　血液稀释 ⑵　血流动力学 血液稀释后，血液黏液度降低，血管外周阻力下降，血流速度加快，回心血量增加。 ⑶　心脏 血液稀释后，心排血量和冠状动脉血流增加，同时心肌作功和耗氧增加。常温下，当Hct＜25%时，氧供降低不足以满足心肌氧耗，可导致心肌缺氧。 ㈡　血液稀释 ⑷　脑 由于脑组织对缺氧的耐受力差，血液的稀释度要适当，以免过度造成贫血性缺氧。 ⑸　肺 血液稀释后，部分液体可进入肺组织，大量应用晶体液进行的血液稀释，血浆渗透压降低,即小于300mmol/L，导致肺水肿。 ㈡　血液稀释 正由于血液的稀释会引起以上的组织反应，所以体外循环术后患者的液体要严格控制，使血液稀释得到缓解。 术后液体的管理 入液的管理:液体总量的管理 速度的管理 液路的管理 出液的管理: 尿液的管理 引流液的管理 液体总量的管理 术后早期，宜用5%的葡萄糖溶液维持体液需要。高渗溶液易引起高血糖和利尿，影响血钾浓度。一般不给生理盐水，或含有0.1%氯化钠的5%糖盐溶液。 液体总量的管理 为了预防心力衰竭和肺水肿，体外循环直视术后，需要严格限制液体输入量。因为采用稀释法体外循环，术后细胞外液增加，术后早期的激素、内环境产生水钠潴留倾向。一般在手术后第3、4天，病情逐渐稳定，开始自动利尿排出细胞外液，液体入量才能逐渐放宽。 液体总量的管理 成人（＞18岁）液体总量的控制： 术后第一天 15 ml·kg-1·h-24 术后第二天 20 ml·kg-1·h-24 术后第三天 30 ml·kg-1·h-24 成人术后大约需要1-3个月心功能才能够恢复正常 液体总量的管理 儿童（3-17岁）液体总量的控制： 术后第一天 10