无机房电梯安装自检报告.docVIP

报告编号： 电梯安装改造重大维修自检报告 使用单位 ： 设备代码 ： 设备名称 ： 电梯 设备类型 ：□乘客电梯 □载货电梯 设备型式 ： 无机房曳引驱动 施工类别 ：□安装 □改造 □重大维修 施工单位 ： 自检日期 ： 年 月 日 填写说明与要求 1.本报告是施工单位依据TSG T7001－2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》等制定的无机房曳引驱动电梯安装（改造、重大维修）自检报告，要求用语规范，数据与结论准确无误。 2本报告至少应当有两名持有电梯作业人员证书的人员签字，并填写证号。施工单位核准证号一并填写在结论页内。 3.检验结果栏的填写： 需要说明情况的，可在结果栏简要说明；难以表述清楚的，根据需要填“见备注栏”、“见记事栏”、“见附页××”，在备注栏、记事栏、附页××中进行表述。要求测试数据的，填写实测或计算后数据。其他情况可用“√”表示符合，用“×”表示不符合，用“—”表示无此项。 4.检验项目中的单项“检验结论”： 可用“√”、“×”、“—”分别表示合格、不合格、无此项。 电梯安装改造重大维修自检报告 设备名称 电梯 规格型号 制造单位 产品编号 制造日期 施工单位 施工单位许可证编号 施工类别 □安装□改造□重大维修 安装地点 使用单位内部编号 使用单位 安全管理人员 联系电话 维护保养单位 联系电话 设备 技术 参数 额定载重量 kg 额定速度 m/s 层站数 层 站 控制方式 检验 依据 TSG T7001—2009《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》等。 检验 结论 备注 自检 人员 签名： 证号： 签名： 证号： 安装 负责人 施工单位核准证号： （施工单位公章） 年 月 日 -1- 序号 项目及类别 检验内容与要求 检验 结果 检验 结论 1 1 技术 资料 1.1 制造 资料 A (1)制造许可证明文件 (2)电梯整机型式试验合格证书或者报告书 (3)产品质量证明文件 (4)门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路（如果有）、轿厢上行超速保护装置、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型式试验合格证，以及限速器和渐进式安全钳的调试证书 (5)机房或者机器设备间及井道布置图 (6)电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路 (7)安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容 2 1.2 安装 资料 A (1)安装许可证和安装告知书 (2)施工方案，审批手续齐全 (3)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证 (4)施工过程记录和自检报告 (5)变更设计证明文件（如安装中变更设计时），履行了由使用单位提出、经整机制造单位同意的程序 (6)安装质量证明文件 3 1.3改造重大维修资料 (1)改造或者维修许可证告知书，许可证范围能够覆盖所施工电梯的 (2)改造或者重大维修的清单以及施工方案，施工方案的审批 (3)所更换的安全保护装置或者主要部件产品合格证、型式试验合格证书以及限速器和渐进式安全钳的调试证书 (4)施工现场作业人员特种设备作业人员证 (5)施工过程记录和自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全 (6)改造后的整梯合格证或者重大维修质量证明文件，合格证或者证明文件中包括电梯的合同编号、单位的资格证编号、电梯、主要技术参数等内容，并且有单位的公章或者检验合格章以及竣工日期 4 1.4 使用 资料 B (1)使用登记资料，内容与实物相符 (2)安全技术档案 (3)以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度 (4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同 (5)按照规定配备的电梯安全管理和作业人员的特种设备作业人员证 -2- 序号 项目及类别 检