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作业场所职业病危害申报表 申报单位（盖章） ××县××建材有限责任公司 申报日期 国家安全生产监督管理总局 国家局 申报承诺书 申报单位郑重承诺： 本用人单位在作业场所职业病危害申报中所提交的资料及有关附件是真实的，复印件与原件是一致的，并对因材料虚假、错报、漏报或瞒报所引发的一切后果负法律责任。如相关申报内容发生变化，将按规定进行变更申报。 法定代表人（签名） 申报单位（盖章） 年月日 一、申报单位基本情况 单位名称 建厂时间 单位地址 邮政编码 作业场所地址 ××县××镇××村 邮政编码 法定代表人 联系电话 注册类型 职业卫生管理机构 厂部办公室 行业分类 职业卫生负责人联系电话 年末职工人数 填报类别 第一次申报 变更申报 生产工人数 变更原因 接触职业危 害因素人数 申报人 郭× 联系电话 0857-7××××2× 接触职业病危害 因素女工人数 注：本表数字均按申报前一年度的统计数字填报。二、生产基本情况主要原、辅材料主要中间品副产品年用量年产量年产量/y 水泥 60000 t/y 煤 12000 t/y 硅石 3000 t/y 石膏 1200 t/y 矿渣 4200 t/y 注：主要原辅材料主要指化学性毒物；年用量单位为千克/年（kg/y）/年（/y）或立方米/年（m3/y）； 副产品包含废气、废液、废渣等废品。 主要工艺流程简图（注明主要职业病危害因素存在环节） 序号 危害因素名称（代码）作业场所名称 职业危害 来源 设备 状态 操作 方式 接触人数 作业场所浓（强）度 工程防护设施 个体防护用品 总人数 女工数 有（名称） 无 有（名称） 无 1 防尘口罩 窑头车间 供料 12 14 18 10 0 3.5mg/m3(TWA) 5.7mg/m3(STEL) 除尘器 防尘口罩 2 水泥尘（FC7） 窑炉车间 生料煅烧 12 14 18 15 0 3.0mg/m3(TWA) 5.3mg/m3(STEL) 除尘器 防尘口罩 熟料车间 熟料冷却、熟料磨粉 12 14 18 20 6 3.8mg/m3(TWA) 6.9mg/m3(STEL) 除尘器 防尘口罩 均化车间 水泥均化 12 14 18 10 6 2.8mg/m3(TWA) 3.7mg/m3(STEL) 除尘器 防尘口罩 包装车间 水泥包装 12 14 18 15 8 1.7mg/m3(TWA) 4.2mg/m3(STEL) 除尘器 防尘口罩 3 高温（WL1） 窑炉车间 供料、生料煅烧 12 14 18 15 0 29.5℃ √ √ 熟料车间 熟料冷却 12 14 18 31 16 27.0℃ √ √ 4 噪声（WL2） 原料车间 生料破碎、研磨 12 14 17 34 12 92.3dB 隔声墙 防护耳塞 均化车间 均化 12 14 18 10 0 91.3dB √ 防护耳塞 熟料车间 熟料冷却、磨粉 12 14 18 10 6 82.5dB √ √ 填表部门 填表人 审核人 填表日期 年月日 职业病危害因素检测机构 检测日期 年月日 三、作业场所职业病危害因素汇总表 四、接触职业病危害因素人员管理情况汇总表序号 职业病危害因素接触职业病危害人数 培训人数 体检人数 职业病人数 调离岗位人数 总人数 女工数 1 2 水泥尘 28 17 25 26 0 0 3 高温 27 13 25 20 0 0 4 噪声 22 15 22 22 0 0 5 煤尘＋高温 9 3 9 9 0 0 6 煤尘＋水泥尘＋噪声 10 0 10 8 1 1 7 水泥尘＋噪声 12 3 12 12 0 0 8 水泥尘＋高温＋噪声 10 0 8 10 0 0 9 10 合 计 134 60 126 122 1 1 填表部门 厂部办公室 填表人 郭× 填表日期 2006年月日 培训机构 培训日期 年月日 体检机构 体检日期 年月日 21 样表 申报登记号： 2006年度第 10 号 申报日期：2006 年 6 月 10日 堆场 矿渣 ④ 石灰石 破碎