上海市感染性腹泻流行病学个案调查表.docVIP

上海市感染性腹泻流行病学个案调查表 区（县）□□□□□□ 编号：□□□□ 一、基本项目 姓名：﹍﹍﹍﹍ 性别：□ （1、男 2、女） 年龄：□ □ 岁 病例/对照：□ （1、病例 2、对照） 单位编码：□ □ 职业：﹍﹍﹍﹍ 家庭地址：﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍ 联系电话：﹍﹍﹍﹍﹍﹍ 工作（学习）单位名称：﹍﹍﹍﹍﹍﹍ 地址：﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍ 发病日期：□□日□□月□□□□年□□时 发病地点：﹍﹍﹍﹍ 初诊日期：□□日□□月□□□□年□□时 初诊单位：﹍﹍﹍﹍ 复诊日期：□□日□□月□□□□年□□时 复诊单位：﹍﹍﹍﹍ 确诊单位：﹍﹍﹍﹍﹍ 报告单位：﹍﹍﹍﹍﹍ 二、临床表现 发热：□ （1、有 2、无） 若有发热，则提温：□□. □℃ 腹痛：□ （1、有 2、无） 若有腹痛，则腹痛性质：□ （1、绞痛 2、阵痛 3、隐痛 4、其他） 腹痛部位：□ （1、上腹部2、脐周3、下腹部4、其他） 腹泻：□ （1、有 2、无） 若有腹泻，则腹泻次数：□□次/天 大便性状：□（1、水样便2、稀便3、黄色水样4、粘液5、脓血6、洗肉水样7、鲜血便8、其他） 恶心：□ （1、有 2、无） 呕吐：□ （1、有 2、无） 若有呕吐，则呕吐次数：□□次/天 呕吐物：□（1、食物 2、水样 3、胆汁 4、其他） 头痛：□ （1、有 2、无） 头昏：□ （1、有 2、无） 寒战：□ （