安徽省医疗器械经营业许可证申请表.docVIP

受理编号： 许可证号： 安徽省医疗器械经营企业许可证申请表 拟办企业名称： 法 人 代 表： 企业负责人： 填 报 日 期： 年 月 日 安徽省食品药品监督管理局制 填 表 说 明 一、填表前应详细阅读本填表说明； 二、申请表内容填写应清晰、真实、准确、完整，不得涂改； 三、“企业管理人员和质量人员、技术人员情况”、“企业拟经营品种情况”项内容填写不够可按此表内容制表附页； 四、 本表以及其他申报材料，应统一使用A4纸打印或复印，标明目录、页码并装订成册； 五、 本表一式二份，并所附其他申报材料一份，同时按照国家食品药品监督管理局下发的《药品医疗器械经营许可证管理系统软件》中企业客户端程序，用软盘或U盘形式上报电子数据。 企业基本情况 企业名称 隶属单位 注册地址 仓库地址 经营方式 固定电话 邮政编码 传真电话 经营面积 ㎡ 仓库面积 ㎡ 法定代表人 职务