建设项目安全设施三时表格(设计).docVIP

编号：鄢安监设计备﹝ ﹞ 号 建设项目安全设施“三同时” 设计备案申报表 建 设 单 位 项 目 名 称 项 目负责人 联 系 电 话 申 报 日 期 鄢陵县安全生产监督管理局制  填 表 说 明 1、本表为建设单位新建、改建、扩建项目安全设施“三同时”安全设施设计备案申报的必备材料之一，需在建设项目初步设计阶段按要求由建设单位填写。 2、表格中填写不下或仍需加说明的内容，可以另加附页补充说明。 3、封面页建设单位需加盖公章。 4、本申报表一式三份，报县安全生产监督管理局审查备案。  一、建设单位情况 单位名称 单位性质 单位名称 邮政编码 企业法定 代表人 电 话 传 真 联 系 人 电 话 传 真 E-mail 单位概况： 二、建设项目情况 项目名称 项目行业 建设总投资（万元） 职业安全卫生设施专项投资（万元） 投资来源 批复文号 项目生产规模（产值或产量） 项目概况： 三、项目设计情况 设计单位 名 称 通讯地址 联系方式 资质证书 设计单位 法定代表人 姓 名 电 话 传 真 E-mail 完成设计时间 年 月 日 安全设施设计和安全专篇编制情况： 专家组审查意见： 专家签名： 年 月 日 专家组成员名单 职 务 姓 名 单 位 职 务 职 称 签 名 组 长 副组长 组 员  所在地人民政府或主管部门意见： 经办人（签字）： （公 章） 年 月 日 安全生产监督管理部门意见： 经办人（签字）： （盖 章） 年 月 日 1