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动物诊疗许可证申请表 申请单位（盖章）： 申请时间： 年 月 日 申报动物诊疗许可机构基本情况 名 称 法人代表 联系电话 地 址 经济性质 邮编 申请项目 诊疗场所面积（平方米） 兽医专业技术人员 姓 名 性别 年龄 文化程度 技术职称 何时毕业何校 专职或兼职 备注： 主要设备、设施及管理制度 审 核 审 批 意 见 县动物防疫监督机构审核意见： 年 月 日 市动物防疫监督机构审核意见： 年 月 日 市畜牧兽医主管部门审批意见： 年 月 日 备 注 诊疗许可证号： 诊疗范围：动物疾病诊断、治疗、动物阉割 到期日期： 动物诊疗许