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换发《药品经营许可证》(零售)申请表 申请企业（盖章）： 办公电话： 传真电话： 邮政编码： 联 系 人： 电话： 申请日期： 年 月 日 朔州市食品药品监督管理局制 填 表 说 明 1、本表必须使用钢笔或碳素笔填写，字迹清晰，涂改无效； 2、企业名称应按工商行政管理部门核准的全称填写； 3、企业地址应填写具体街名及门牌号； 4、经济性质应按照工商行政管理部门核准的填写； 5、开办时间应按《药品经营许可证》发证日期填写； 6、若为非法人企业，法定代表人一栏可空缺； 7、联系电话一律按前四位区号，后面为电话号码或移动电话 号码填写； 8、本表一式两份，县（区）分局和市食品药品监督管理局各 一份； 9、本表所列各项内容填写不下时均可另附页，附页一律采用 A4纸。 山阴县食品药品监督管理局网址：。 企业名称 企业地址 经济性质 经营方式 联 系电 话 经营范围 □中药饮片 □中成药 □化学药制剂 □抗生素 □生化药品 □生物制品（除疫苗） 开办时间 职工 人数 年销售额（万元） 2009 2010 2011 有关人员 姓名 学历 职称 执业药师是否 注册到本单位 身份证号及执业药师注册证号 法定代表人 企业负责人 质量管理人 人 员 情 况 总 人 数 执 业 药 师 从 业 药 师 其 中 药 学 技 术 人 员 总 数 副主任药师 主 管 药 师 药师 药士 其他 经营面积（㎡ 其中：营业面积（㎡ 仓储面积（㎡ 企业自查情况 企业违规行为的说明 年 月 日 （盖章） 县（区）药品监管部门初审意见 年 月 日 （盖章） 审 批 意 见 发证部门 审批意见 审查 意见 经办人： 年 月 日 审查 意见 负责人： 年 月 日 审查 意见 审批人： 年 月 日 许可证登记事项内容 企业名称 企业地址 仓库地址 法定代表人 企业负责人 经营方式 经济性质 经营范围 许可证编号 许可证 有限期 自 年 月 日至 年 月 日