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第218A章以个人身分提出申请的申请人以个人身分提出申请的申请人银行名称 银行地址 帐户号码 开户日期 本人声明：尽本人所知所信，本人在本申请书提供的所有资料，均属真实正确。 签署__________________________ 签署人姓名____________________ 身分__________________________ (须出示签署人获公司或其他法人团体就此而授权的证据) 请注意：(i) 在填妥本陈述书并在其上签署后，须将陈述书正本及一份副本，连同牌照续期申请书，一并呈交注册主任。 (ii) 申请人可能须要提交文件证据，以支持本陈述书内所提供的资料。 警告─《旅行代理商条例》第48(1)(c)条规定：任何人就要求发出牌照或将牌照续期的申请作出虚假或误导的陈述，或提交虚假或误导的资料，即属犯罪，一经循公诉程序定罪，可处罚款$100000及监禁2年，或一经循简易程序定罪，可处罚款$10000及监禁6个月。 表格10 [第16(a)条] 旅行代理商条例 (第218章) 旅行代理商注册主任为要求作出禁止令 而向裁判官发出的证明书 旅行代理商 注册处档号__________ 致：香港 __________________裁判法院 裁判官 本人现证明：关于由本人根据《旅行代理商条例》第21条对一领有牌照的旅行代理商_____________________________