医疗机构配置乙类大医用设备申请表.docVIP

附件1 医疗机构配置乙类大型医用设备 申 请 表 设备名称： 医疗机构名称： 填报日期： 四川省卫生厅 制 填 表 说 明 凡申请装备乙类大型医用设备的医疗机构，均应如实填报本表，不得空栏。 “年门急诊人次”和“年住院病人手术人次”均为申请时的上一年度数据。 “相关/同类设备”：若医疗机构属于初配设备，则只能以相关的设备利用情况作为参考，反映机构设备的利用情况，如初配CT,就以X光机利用情况作为参考，初配MRI、DSA、SPECT、LA则以CT 配MRI若无CT,可以以X光机作为参考 的利用情况作为参考；若医疗机构属于增配设备，则以同类设备的利用情况作为参考。 “主要性能和用途”应详细反映该设备可应用于哪些临床学科、具体效用。 “资金来源”系指购置资金的来源渠道。如果资金来源为多方，请分别注 明各种来源所占比例。 “操作人员资质情况”系指在执业注册机构为申请医疗机构的工作人员情况， 不含院外、外聘专家。 本表一式三份，由医疗机构、市（州）卫生局、省卫生厅各存一份。 大型医用设备配置申请表 一、基本情况 医疗机构全称： 法人代表姓名： 联系人： 联系电话： 详细地址： 医疗机构等级： 业务用房面积（平方米）： 服务人口（万人）： 服务面积（平方公里）： 辖区居民人均年收入（元）： 交通条件（填平原、丘陵、山区）： 卫生技术人员数：