生殖健康科-不定期查管理办法.docxVIP

生殖健康科不定期循环督查管理办法一、总则第一条为进一步提高生殖健康科临床工作的规范性，严谨性，保证医疗安全的前提下，更好的为患者服务，通过不定期对本科室医疗各项工作进行检查、考核，发现不足之处，提出改进，提高科室诊疗水平与服务水平，保障医疗安全，杜绝医疗事故的发生，特制定本管理办法。第二条 本管理办法适用于生殖健康科所有医护人员。 第三条本管理办法自2015年5月起执行。规整制度执行、病历书写、申请单、处方、合理用药、着装、考勤、卫生、医院感染、病人满意度、首诊负责二、相关要求第一条成立生殖健康科不定期循环督查小组（以下简称“督查小组”）督查小组组成：组 长：牛爱菊副组长：刘晓芹成 员： 张莹 尹佳第二条 生殖健康科所有医护人员必须严格按照本管理办法进行培训，并进行临床工作。第三条 组长、副组长必须认真履行相关职责。检查方法 质控小组每月定期对科室内医疗质量按《科室内考核标准》进行检查考核、评分、做好记录，及时分析、评价、总结，提出改进意见，并对改进结果追踪复查。三、职责科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任人。科室质控小组职责如下：1、在科主任的带领下负责对科室的医疗质量全面管理。2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施。3、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化医疗质量意识。4、严格做好临床、护理质控工作。认真听取患者对医疗、护理方面的意见及建议。对临床医疗、护理服务过程中不足的地方及时改进。5、至少每月召开会议一次，遇特殊情况随时召开，讨论总结本科室的医疗运行情况，对医疗差错、投诉纠纷、重点患者进行分析和讨论，发现缺陷，针对所发现的制度和流程上存在的问题，提出改进措施，并在下一次会议中对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。6、检查小组每季度按科室医疗质量检查考核标准，对科室内医疗质量进行检查、分析、总结、制定整改方案。7、参加医院质量管理小组和医务科的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。（二）职责分工1、主任负责科室全面工作。对科室行政、医疗、教学、护理等各方面进行统一管理及协调，领导科室质量管理小组及负责科室业务规划与发展。2、副主任负责协调处理科室的医疗管理及教学工作。3、质控医师负责科室医疗质量管理。负责科室质量管理小组与医院质量管理小组的联络；负责医疗技术（包括操作流程、适应症、禁忌症）的检查督促；负责医疗安全方面的检查督促；负责科室医疗文书的书写及质量检查；4、质控护士全面负责护理技术、护理质量、护理安全的管理，协助科室新技术、新业务的开发应用。四、医疗质量与安全管理制度（一）医疗制度1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。2.加强医疗质量关键环节的管理。3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”要求人人达标。（二）病历书写 1.病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范，字迹清晰。2.询问病史全面，查体仔细。3.严格执行各项诊疗规范。4.门诊处方、申请单、特殊检查单填写完整、规范。5.特殊检查及治疗的知情同意书规范、全面。6.检查及治疗的合理性（特别是抗生素的使用）。7.严格掌握手术适应症、禁忌症。（三）护理及医院感染管理 1．岗位职责有效落实；2．手术配合及术后护理准确到位；3．手术室、理疗室、治疗室管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全；4．护理文书书写、整理的规范性；5．急救药品、器械的管理；6．医院感染突发事件应急处理能力；7．清洁、消毒、灭菌执行情况；8．手卫生与自身防护落实；9．抗菌药物合理使用；10．一次性无菌物品是否按规范使用；11．医疗废物的管理；12．加强医院感染预防与控制的各项工作。五、生殖健康科医疗质量安全考核标准1.三次确诊率≥95%2.手术前后诊断符合率≥90％3.医院感染率≤3％4.一人一针一管一用一灭菌执行率100％5.常规器械消毒灭菌合格率100％ 6.门诊工作日志登记率100%7.一次性注射器、输液(血)器用后毁形率100％8.医疗废物分类放置合格率100%9.门诊处方合格率≥95％ 10.门诊病历书写合格率≥95％ 11.首诊负责合格率100%12.医疗仪器设备完好率≥90％ 13.卫生技术人员“三基”考核(合格标准为95分)合格率100％14.护理技术操作合格率(合格标准为95分)100％ 15.术中与术后护理合格率（合格标准100分）100％16.急救物品完好率100％17.法定