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气道湿化 —— 简单而又复杂的话题 内 容 上呼吸道的解剖 上呼吸道的功能 正常呼吸时温度与湿度的变化 加温加湿不足 黏膜分泌受影响 纤毛运动功能下降 气道缩窄或阻塞 肺泡表面活性物质受影响，加重炎症和缺氧 气道敏感性增加，易于诱发支气管痉挛 肺部并发症发生率增加 过度湿化或高温 增加院内感染的风险 粘膜分泌增加 吸痰次数（时间）增加 气道狭窄，呼吸功增加 痰栓形成引发肺不张 理想的湿化器的特性 吸入气管的气体温度为32-37℃，含水量33-43 g/ m3。 气体的湿度和温度不受尽可能气体流量影响。 阻力、顺应性和死腔不会对自主呼吸造成负面影响。 多种成分混合的气体都可以湿化。 自主呼吸和控制通气都可以使用。 具有自身安全机制和报警装置，避免高温或触电等。 吸入的气体能保持无菌。 容易使用和保养。 适应征 未插管的病人使用干燥的医疗性气体，流量大于4升／分。 使用人工气道的病人。 降低呼吸道疾患患者的气道阻力。 （相对）禁忌症 气道分泌物过多且稠厚，或血性分泌物。 体温过低者 。 高分钟通气量者慎用（＞10 L/min）。 并发症 电休克 低体温或高体温 灼伤或烧伤 湿化不足或分泌物增加 低通气和/或气体潴留，死腔增加，气道阻力增加 ，呼吸肌作功增加。 院内感染风险增加 管路积水，气道压力增加，人机不同步，加重呼衰 加温加湿器分类 未加温式湿化器 加温式湿化器 未加温式湿化器 吹过型湿化器（pass-over or flow-by humidifier） 未加温式湿化器 气泡型或扩散型湿化器（bubble or diffuser humidifier） 未加温式湿化器 喷雾式湿化器（Jet Nebulizer） 雾粒直径与沉积部位的关系 加温式湿化器 加热蒸汽加温、加湿 （heated humidified water, HHW或HHs） 加温式湿化器 优点 加温加湿效果好 易于控制 加温式湿化器 热线式加温湿化器(heated wire humidifier H-wH) 热湿交换器 热湿交换器（Heat and Moisture Exchanger, HME） 也称 “人工鼻” 热湿交换滤器 (heat moisture exchanging filter，HMEF) 热湿交换器的滤菌作用（99.999%）! 热湿交换器 优点 具有细菌滤过和保水、保热功能 价廉 湿化技术物理特性的比较 其他 气道内直接滴注加湿 气道内持续或间断滴入湿化液。 滴入量根据病人情况确定，一般不少于200~250 ml/日。 是否值得推广？（循证） 湿化液选择 无菌注射用水 生理盐水 0.45%氯化钠溶液 5%氯化钠溶液 α-糜蛋白酶稀释液 联合使用 湿化效果的判定 湿化满意 湿化过度 湿化不足 HMEF 与 H-wH HMEF的应用有助于减少晚发性医院获得性肺炎的发生率，同时也有助于医疗资源合理分配与使用 在此369例的多中心研究中，HMEF与HH在VAP发生率、上机时间、气管插管阻塞发生率以及ICU内病死率均无显著差异。 关于气道湿化的推荐意见： 对于无禁忌症的患者（例如咯血或高分钟通气）推荐使用热湿交换器进行湿化。 建议每周更换热湿交换器 被动式加湿器或热湿交换器能够减少呼吸道管路的细菌定植，但是并未减少VAP的发病率。因此不能将其作为肺炎的预防措施（Level Ⅰ）。 5天以上的机械通气患者使用加热加湿器其VAP发生率低于热湿交换器 结论： 加温加湿的技术似乎不影响VAP的发生率以及粘液的形状，HMES使用超过24小时有其道阻力增加的风险。 1990-2003年 8个RCT研究 1368例患者（研究组：693例；对照组675例） 热湿交换器HME使VAP的相对风险度降低 （relative risk 0.7, 95% [CI], 0.5-0.94). 最为显著的是对于长期机械通气的患者（＞7天）HME是相对危险度降至0.57 (95% CI, 0.38-0.83) 吸痰 1. 吸痰前必须根据个体差异彻底评估患者吸痰的适应征，吸痰过程中密切观察。在病人能够的前提下应该鼓励病人自己咳出分泌物。 (Level IV) 2. 由于潜在的危险，吸痰要熟练轻柔。(Level IV) 3. 人工气道的患者吸痰前不应常规注入生理盐水。 (Level III.1) 4. 人工气道的患者吸痰时应有消毒技术。(Level IV) 5. 吸痰管内径不要超过人工气道的1/2。 (Level IV) 6. 吸痰时间小于10~15秒。(Level IV) 7. 吸前的高血氧及高通气可以能够降低吸后低氧状态。(Level IV) 8. 根据病人体块选择潮气量可以减少潜在的吸痰困难 。 (