支气管哮喘的诊疗详解.ppt

支气管 哮 喘 重庆市急救中心呼吸内科 曹官铭 一、 哮喘定义 ，发展简史： 1959年Ciba Foundation Guest 座谈会定义： 哮喘是指病人患有广泛的支气管气道狭窄，这种狭窄性改变的严重性程度或自发或治疗下经历短暂时间，这种改变也不是由心血管疾病所致。其临床特征为阵发性或持续性呼吸急促、 喘息。大多数病例在支气管扩张剂后缓解。 1962年美国胸科协会诊断标准委员会对哮喘的定义作出修改： 哮喘是一种以气管和支气管对各种刺激的反应性增高为特征的疾病，表现为广泛的气道狭窄，其狭窄性改变的严重性可自发或作为治疗的结果而缓解 同时强调“哮喘”这一名称并不适用于单独由广泛的支气管感染（如急、慢性支气管炎），阻塞性肺疾病（如肺气肿）或心血管疾病引起的支气管狭窄。其他支气管肺疾病或心脏血管疾病病人也可发生“哮喘”，但在这些情况下，气道阻塞的成因并不是与这些疾病相关联的。 1982年我国对支气管哮喘的定义： 支气管哮喘是一个以支气管发生可逆性阻塞为特点的疾病，临床表现是发作性气急、咳嗽、咯痰和肺内可闻哮鸣音。 病理变化是以支气管平滑肌痉挛、支气管粘液分泌亢进、支气管粘膜肿胀为主。  病理生理的特征是支气管内气流阻力在一定的时限内变化显著。 多数患者发病与支气管产生变态反应有关。 70年代和80年代初的哮喘认识“痉挛学说” 哮喘主要是支气管痉挛 舒张支气管平滑肌 支气管扩张剂 80年代和90年代初的哮喘认识“炎症学说” 哮喘是Th2驱动的以嗜酸细胞侵润为主的气道炎症，其它不重要 吸入糖皮质激素 1992年12月我国第一届全国哮喘会议所通过的哮喘定义： 支气管哮喘是一种以嗜酸粒细胞、肥大细胞反应为主的气道慢性炎症。对易感者此类炎症可引起不同程度的广泛的可逆性气道阻塞症状。临床表现为反复发作性哮喘，呼吸困难、胸闷或咳嗽，可经治疗缓解或自行缓解，其气道具有对刺激物质的高反应性。 发病机制示意图 GINA 1997 一种气道的慢性炎症性疾病； 许多细胞和细胞成分参与这种气道炎症，尤其是肥大细胞、嗜酸性细胞、T细胞、中性粒细胞和上皮细胞； 对易感患者 ，气道炎症导致患者反复发作喘息、气短、胸闷和咳嗽，尤其是在夜间和早晨； 这些症状通常是由广泛的而且是易遍的气流阻塞引起，可自行缓解或经治疗后缓解； 气道炎症也导致患者对各种刺激因素的气道高反应性。 GINA2002 一种气道的慢性炎症性疾病； 许多细胞和细胞成分参与这种气道炎症; 气道炎症也导致患者对各种刺激因素的气道高反应性,进而导致患者反复发作喘息、气短、胸闷和咳嗽，尤其是在夜间和早晨； 这些症状通常是由广泛的而且是易遍的气流阻塞引起，可自行缓解或经治疗后缓解； 哮喘治疗的目标－GINA 2002 达到和维持症状控制； ? 预防哮喘急性加重； ? 尽量维持接近正常水平的肺功能； ? 维持正常的活动水平，包括体育锻炼； ? 避免哮喘治疗的副作用； ? 预防不可逆气流阻塞的发生； ? 预防因哮喘导致患者死亡。 哮喘分级治疗—GINA 2002 要点： 哮喘—不管有多严重—是一种慢性气道炎症性疾病。 气道炎症与气道高反应性，气流受限和呼吸症状有关。 气道炎症引起四种形式的气流受限： 急性支气管痉挛 气道壁肿胀 慢性粘液栓形成 气道壁重塑 特异性，一种对普通环境变应原产生IgE介导反应的 素质，是使哮喘发生的最确定的倾向性因素。 把哮喘看成一种炎症性疾患涉及到这种疾患的诊断、 预防和管理。 气道高反应性（AHR）： （1）毛细血管通透性增加→ 滲漏 （2）ＮＯ（内源性）丧失，（柱状上皮一氧化氮合成  酶合成减少）（舒张因子丧失）→ 气道痉挛 （3） NEP（中性内肽酶）（上皮细胞合成→ 阻断激肽 原合成激肽）减少→ 气道局部充血水肿 （4） 细胞因子（上皮细胞损伤活化释放） → 作用于嗜 酸性细胞 （5）? 高敏感状态（神经末稍裸露） 介质效应表 主要因子 效 应 气道收缩 粘液分泌 微血管渗漏 趋化作用 组胺 + + + + (核心介质) 前列腺素