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关于开展三级医院复核评审自评的通知 各科室： 为促进我院三级医院复核评审工作，进一步检验医院近期复核评审工作的开展情况，根据卫生部、省卫生厅相关文件的要求，我院将按照2011版卫生部《三级综合医院评审标准实施细则》的要求，开展三级医院评审工作的自评工作，特通知如下： 一、考核目的： 三级医院复核评审责任重大，时间紧迫，通过自评检查评估寻找不足点、克服困难，全面掌握各部门在复审工作中的现状、进展，争取在上级部门的验收中以优异的成绩通过复审。 二、考核标准 2011版卫生部《三级综合医院评审标准实施细则》（结合卫生厅2006版三级医院标准）、近三年来卫生部、卫生厅出台的相关文件、卫生法律法规、医疗质量万里行、平安医院标准。 三、考核范围 全院各部门、全体干部员工。 四、考核时间： 职能科室台账考核时间：2012年10月17日（周一8:00-11:30） 2012年10月18日（周二8:00-11:30） 2012年9月5日（周三8:00-11:30） 临床科室现场考核时间：2012年9月3日（周一14:00-17:15） 2012年9月4日（周二14:00-17:15） 2012年9月5日（周三14:00-17:15） 五、考核形式： 1.职能科室：台账资料检查、现场问答、满意度测评、应急演练、检查临床现场等 2.临床科室：台账资料检查、现场问答、知识考试、技能操作、模拟演练（急会诊、病历讨论、教学查房）、病历质量检查等 六、考核内容： 1.职能科室：紧紧围绕2011版卫生部《三级综合医院评审标准实施细则》全覆盖、逐条检查。 2.临床科室： （1）三级医院复核评审自评临床检查考核表单（科室全套资料、任职证书、外出人员进修一览表、工作量、论文一览表、科研、核心技术目录、病历准备、诊疗标准及技术规范、技术损害处置预案和处置台帐、核心技术管理和人员准入、医生手术权限、临床路径和单病种、科室各种管理台帐11本、设备管理、医疗安全管理、业务学习、三项重点工作等）（具体内容见附件1） （2）考核相关医疗制度：（核心制度必考），考核3人以上。（职称覆盖高级、中级、初级）。（具体内容见附件2） （3）考核科室人员岗位职责（科主任、副主任医师、主治医师、住院医师问答考核，各考核一人）（关注兼职岗位职责）（具体内容见附件3） （4）临床技能操作考核：每个科室考核3人以上（职称覆盖高级、中级、初级）。（见技能操作考核标准附件4） （5）院感检查：检查标准见附件5。 （6）药剂检查：见药剂检查附件6。 （7）运行质量检查：由院级质控员检查。（终末质量检查由医务处和护理部组织完成） 七、考核结果 本次自评严格按照标准高标准进行自评，按照C、B、A进行评价，检查全院各科室、各部门近期复核评审工作效果，找出复核评审工作中的突出问题，进一步制定下一阶段迎检整改的方案及相关措施。各检查小组在检查考核结束要认真填写整改意见表（见附件表7），届时汇总至等级医院复核评审办公室，书面汇总后下发至各科室整改，并在院领导督导包干检查中落实整改。 八、考核分组：分为职能科室台账考核及临床现场考核两个部分。 1.职能科室台账考核分组： 坚持医院公益性组（地点：1号会议室） 组 长：陈 健 副组长：陆荣柱 组 员：李 翀（联络员） 陆妹娟 史克咏 黄 键 于宗良 吴冬梅 王荣珍 邓志勇 王丹（记录员） 医院服务组（地点：夏友良书记办公室） 组 长：夏友良 副组长：刘 琴 组 员：盛三妹（联络员） 史克咏 沈林玲 蔡国强 林国华 张龙妹 郁卫华 徐 春 黄晓鹏 李 欣（记录员） 患者安全组（地点：示教室） 组 长：吴晓阳 副组长：陆益民 组 员：陈亚芳（联络员）林 烨 惠 华 张勤英 陶 荣（记录员） 医疗质量安全管理与持续改进组（地点：示教室） 组 长：吴晓阳 副组长：曹雪明 组 员：林 烨（联络员） 惠 华 陈亚芳 张勤英 于 冶 谷惠敏 刘 琴 王 华 邓建华 冯 燕（记录员） 护理管理与质量持续改进组（地点：护理部） 组 长：李祥元 组 员：金学勤（联络员）　周凯云　陶　娟　樊小鹏 华亚芳 龚月香　徐　晔　王雪妹 高 绘（记录员） 医院管理组（地点：1号会议室） 组 长：陈 健 副组长：顾一阳 组 员：李 翀（联络员）　陆妹娟 潘惠英　黄素兰　林国华 陈红雁 吴清伟 徐　春 史克咏 杨琴凤 张正惠 陈卫琴 孙 勇 陈 赟 高战修 顾琴华（记录员） 日常统计学评价组（地点：1号会议室） 组 长：李祥元 组 员：陆妹娟（联络员） 潘惠英 黄素兰 林 烨 于宗良 陈亚芳 张勤英