心血管疾病指南实施学案.pptVIP

急性心力衰竭的诊断和治疗 推荐类别和证据水平的分级 推荐类别： Ⅰ类：已证实和（或）一致认为某诊疗措施有益、有用和有效。 Ⅱ类：关于某诊疗措施有用性和有效性的证据尚不一致或存在不同观点。Ⅱa 类指有关证据和（或）观点倾向于有用和（或）有效；Ⅱb 类指有关证据和（或）观点尚不能充分说明有用和有效。 Ⅲ类：已证实或一致认为某诊疗措施无用和无效，在有些病例中可能有害，不推荐使用。 证据水平的分级： A 级：证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析。 B 级：证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究。 C 级：专家共识和（或）证据来自小型研究。 定义 急性心力衰竭是继发于心功能异常的急性发作的症状和体征。它可以与先前存在的心脏疾病同时发生或不伴有基础心脏疾病。 心功能不全包括收缩功能不全和舒张功能不全，心脏节律异常，或前、后负荷失常。 急性心力衰竭可以表现为急性起病（先前不知有心功能不全的病人新发生的急性心力衰竭）或慢性心力衰竭急性失代偿。 临床分类 国际上尚无统一的急性心衰临床分类。根据病因、诱因、血流动力学与临床特征作出的分类便于理解，也有利于诊断和治疗。 急性左心衰竭：（1）慢性心衰急性失代偿 （2）急性冠状动脉综合征 （3）高血压急症 （4）急性心瓣膜功能障碍 （5）急性重症心肌炎和围生期心肌病 （6）严重心律失常 急性右心衰竭 非心原性急性心衰：（1）高心排血量综合征 （2）严重肾脏疾病（心肾综合征） （3）严重肺动脉高压 （4）大面积肺栓塞等 急性左心衰临床表现 基础心血管疾病的病史和表现 早期表现：原因不明的疲乏或运动耐力明显减低以及心率增加15～20次/分，可能是左心功能降低的最早期征兆。 急性肺水肿 心原性休克： （1）持续低血压，SBP 90mmHg，或基础SBP降低≥60mmHg，且持续30分钟以上。 （2）组织低灌注状态：①皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹；②心动过速110次/分；③尿量显著减少（20ml/h），甚至无尿；④意识障碍 （3）血流动力学障碍：PCWP≥18mmHg，CI≤36.7ml/s.m2（≤2.2 L/min.m2）。 （4）低氧血症和代谢性酸中毒。 急性左心衰竭严重程度分级 Killip分级：主要用于急性心肌梗死患者。Ⅰ级：尚无明显的心力衰竭；Ⅱ级：有左心衰竭，肺部啰音＜50%肺野；Ⅲ级：肺部啰音的范围50%肺野（急性肺水肿）；Ⅳ级：心源性休克。 Forrester分级：多用于心脏监护室、重症监护室及有血流动力学监测条件的场合。根据外周低灌注、心脏指数降低 (≤2.2L/min/㎡)和肺毛细血管压升高(18mmHg)分级。 临床严重程度分级：用于一般的门诊和住院患者。Ⅰ级（A组）（皮肤干、温暖），Ⅱ级（B组）（皮肤湿、温暖），Ⅲ级(L组)(皮肤干冷)和Ⅳ级(C组) (皮肤湿冷)。 急性右心衰竭临床表现 右心室梗死伴急性右心衰竭：典型者可出现低血压、颈静脉显著充盈和肺部呼吸音清晰的三联症。 急性大面积肺栓塞伴急性右心衰竭：典型表现为突发呼吸困难、剧烈胸痛、有濒死感，如有导致本病的基础病因及诱因，出现不明原因的发作性呼吸困难、紫绀、休克，无心肺疾病史而突发的明显右心负荷过重和心衰，都应考虑肺栓塞。 右心瓣膜病伴急性右心衰竭：主要为右心衰竭的临床表现，有颈静脉充盈、下肢水肿、肝脏淤血等。 辅助检查 心电图 胸部X线检查 超声心动图 动脉血气分析 常规实验室检查：包括血常规和血生化检查，如电解质、肝功能、血糖、白蛋白及高敏C反应蛋白（hs-CRP） 心衰标志物：B型利钠肽（BNP）及其N末端B型利钠肽原（NT-proBNP） 心肌坏死标志物：（1）心肌肌钙蛋白T或I（CTnT或CTnI）（2）肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）（3）肌红蛋白 治疗目标 血液动力学监测指导治疗 一般治疗 体位：半卧位或端坐位，双腿下垂。 四肢交换加压 吸氧：使患者SaO2≥95%（伴COPD者90%） 做好救治的准备工作 出入量管理：肺淤血、体循环淤血及水肿明显者严格限制饮水量和静脉输液速度，对无明显低血容量因素（大出血