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ICU各系统监测目标及相关措施 系统监测 监测要点 护理措施 一、 体温监测 1掌握目标体温 2维持体温在目标范围。 1观察体温或持续体温监测，维持在目标范围，保持体温探头、导线连接在位； 2增加（减少）盖被，调节室温； 3温水擦浴，或冰袋物理降温，或冰毯降温（复温）； 4遵嘱使用药物，观察用药反应； 5更换衣服，保持舒适； 6使用控温毯： 7观察仪器运转，维持目标体温; 8观察意识瞳孔、生命体征; 8观察皮肤、肢体末梢血运； 10观察有无肌肉颤动、寒颤等； 二、 神经系统功能监测（及颅内压监测等） 1神志（GCS评分及镇静评分）、瞳孔监测； 2能按病情需要进行肌力评估及颅内压监测； 3生命体征 4评估方式规范。 1观察意识、瞳孔情况、有无颅高压情况（头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿（视力下降或障碍）等）； 2动态评估肌力进展情况，及时汇报医生； 3遵嘱使用脱水、降颅压药物：a控制药物滴注速度；b静脉炎的预防观察；c观察尿量、出入量及电解质情况； 4相关引流管护理:a 引流管及装置妥善固定在位，标识清晰；b 保持引流通畅及有效引流（据病情选择引流体位及装置固定高度）；c观察引流液的量、色、性状；d 严格无菌操作，防感染；d 观察置管处皮肤，保持伤口敷料干燥；e掌握置管期限，尽早拔管； 三、 循环功能监测 1掌握目标血压、心率心律，维持在目标范围； 2颈静脉充盈度：正常卧位不超过锁骨上缘至下颌角距离的下1/3处，立位坐位不见充盈 3周围动脉搏动 4患者目前每小时尿量、输液速度、末梢循环（皮温、皮色、水肿、中心静脉压）状况。 1心电监测：观察心率心律、血压，维持在目标范围内； 2观察：有无胸闷胸痛、心悸气急、尿量及肢体末梢（皮温、皮色、水肿）情况； 3体位活动：据病情置半卧位或半坐位，卧床休息或轻微床上活动； 4氧疗护理：据病情选择合适的氧流量及湿化液； 5排泄护理：保持大便通畅，勿用力排便，使用缓泻药物； 6用药护理： 据病情调节合适输液速度； 观察心率心律、血压、胸闷胸痛、心悸气急改善情况及尿量，末梢血运情况； 静脉炎的预防观察 血管活性药物）； 7相关导管（动脉、静脉）护理：a 导管妥善固定在位，标识清晰；b 保持导管通畅、有效引流（观察引流液的量、色及性状）及有效监测（波形）；c 严格无菌操作，防感染；d 观察置管处皮肤，保持伤口敷料干燥；e掌握置管期限，尽早拔管 四、 呼吸功能监测 1呼吸运动、呼吸频率、呼吸深度和节律、呼吸音 2呼吸道分泌物 3掌握脉氧、ETCO2，及动脉血气中PaO2和PCO2，心率、血压； 4呼吸机模式及MV，VT， f，FiO2，I：E，气道压，PEEP； 患者有效治疗卧位（防误吸体位或半卧位 30°） 1心电监测:观察呼吸、脉氧，维持在目标范围内； 2观察：有无胸闷、心悸气急、面色及肢体末梢（皮温、皮色）情况； 3体位活动：置半卧位，卧床休息或轻微活动； 4耐药菌护理：严格洗手，做好床边隔离，防交叉感染； 5用药护理：a 调节合适输液速度或泵控用物；b 观察呼吸、胸闷、心悸气急改善情况及肢体末梢血运情况； 6人工气道护理： 妥善固定气管导管、气切套管（松紧1指为宜）； 保持呼吸道通畅（吸痰、气道湿化、人工鼻、翻身拍背）； 置患者予半卧位； 观察呼吸机运转，妥善连接、固定呼吸机管路； 口腔护理，及时处理冷凝水，定期更换呼吸管路，预防呼吸机相关性肺炎； 7掌握呼吸机工作模式及各参数，掌握各报警限情况 五、 肝功能监测 1能正确评估相关症状和体征（黄疸、精神症状等）； 2掌握患者相关检查检验指标（黄疸指数：血清总胆红素，直接胆红素，间接胆红素；ALT丙氨酸氨基转移酶,AST天冬氨酸氨基转移酶,胆碱酯酶；白蛋白，凝血酶原时间） 1观察：患者意识瞳孔、皮肤、粘膜颜色、巩膜及大便颜色； 2休息活动：患者绝对卧床休息或轻微活动； 3皮肤护理：瘙痒者勿挠痒，应剪去指甲，指导患者应穿柔软、清洁的衣服，用温水擦浴，使用中性肥皂。 4隔离护理：疑有病毒性肝炎者，及早采取限制性隔离措施和保护性隔离措施。 5保持大便通畅； 用药护理：a禁用镇静安眠药物；b使用谷氨酸钠（钾）观察尿量、电解质情况 六、 肾功能监测 1掌握患者每小时尿量，24小时出入量； 掌握患者血肌酐及血钾值 1观察尿量、24小时出入量； 2观察血电解质、肌酐情况； 尿管护理：a 尿管妥善固定在位，标识清晰；b 保持尿管引流通畅；c 会阴护理，严格无菌操作，防感染；d 定期锻炼膀胱功能，掌握置管期限，尽早拔管； e观察尿量、色、性状 七、 血液系统功能监测 1掌握患者血红蛋白、白细胞、血小板及出凝血时间（PT和PPT）， 能正确评估患者相关症状和体征 1观察：有无皮肤粘膜出血、瘀点瘀斑及穿刺处皮肤及渗血情况； 2安全护理：避免损伤、