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送样表 编号： 请委托方经办人仔细阅读背面填表说明和检测服务通用条款。 委托方 信息 委托方（全称） 报告抬头 □与委托方相同 □ 其他： 发票抬头 □与受检单位相同 □其他（必须与付款方一致）： 发票类型 □增值税普通发票 □增值税专用发票（需提供单位全称地址电话银行基本户账号、开户行税务登记号等 3 □一级 □二级 4 □一级 □二级 5 □一级 □二级 检验类别 □监督 □委托 样品来源 □送样 □委托采样 样品送达实验室前的保存方式 □常温保存 □4～8℃冷藏 □其它： 检测项目 □生物毒性 □其它： 检测依据 □GB 18420.1-2009 □GB/T 18420.2-2009 □其他： 样品危险性 □无 □易燃 □易爆 □强腐蚀性 □剧毒 □其它： 余样处理 □退回 □委托检测单位处理 其他 要求 报告格式 □中文 □英文 报告交付方式 □自取 □快递 □传真 □E-mail 付费方式 □现场付费 □银行汇款 □定期结算 □预交费 元 □其它： 备注 委托方经办人承诺对所提供的样品及其相关信息的真实性负责包括辽东湾、渤海湾、莱州湾、北部湾，国家划定的海洋特别保护区及其它保护区域，海滨风景游览区及其他距离海岸10海里以内的海域；二级海区，包括一级海区以外的中华人民共和国所