职业病诊断机构申请表分析.doc

附录1 职业病诊断机构申请表 申请单位名称（公章）： 填表日期： 　　 年 　　　　 月 　　　　 日 中华人民共和国卫生部制  职业病诊断机构申请表 申请单位名称 申请单位地址 电话 传真 邮政编码 电子邮件 法定代表人 职务和职称 （项目名称后√） 申请诊断项目 1.尘肺 　　　　　　 （）2.职业性放射性疾病 （） 3.职业中毒 （）4.物理因素所致职业病 （） 5.生物因素所致职业病（）6.职业性皮肤病 （） 7.职业性眼病 （）8.职业性耳鼻喉口腔疾病（） 9.职业性肿瘤 （）10.其他职业病　 （） 所附资料清单 1.医疗机构执业许可证及副本（复印件）； 2.与职业病诊断相关的技术人员情况； 3.与职业病诊断相关的仪器、设备清单； 4.职业病诊断质量保证管理制度； 5.其他有关资料（详细列出）： 真实性声明 本单位保证申报的全部资料属实。 申请单位法定代表人：　　　 　 （签章） 申请单位：　　　 　　　　　　　　 （公章）