病案信息学.docx

绪论病案：是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。 病案载体：纸张、缩微胶片、磁盘、硬盘、光盘或其他设备。电子病历：是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。病案的种类 ①门诊病案(包括急诊观察病案)：一级医院必须建立和保管门诊病历，大部分二级以上医院未对门诊病案进行管理，北京协和医院例外。 ②住院病案(包括家庭病床病案)：我们经常讲的病案主要是指住院病案。病案的属性 ①病案的原始性： ②病案的保密性： ③病案的证据性 ④病案的真实性： ⑤病案的完整性病案密级分类标准： 一级保密：军以上(或地方相当职务)在职干部，来访的外国元首、政府首脑及重要外宾，在社会上有一定影响的著名人士的信息，20年。 二级保密：具有特殊或最近发现的疾病，疑难、罕见病例，正在研究中、未公开发表的新型治疗方法、新药、新的手术方式，具有爆发性的流行病的信息，15年。 三级保密：未经卫生行政部门公布的传染病疫情，自然灾害，战争，特殊事件病例为三级保密设置。医学统计数字如病源分布、平均住院费用、单病种治疗质量的信息，10年。 四级保密：具有医疗纠纷争议，涉及到病人隐私，如艾滋病、性病、生理上的缺陷、心理疾病的信息，5年。 五级保密：死亡病人的信息，3年。 六级保密：普通病人的信息，1年。完整性：是指凡已形成的或属于归档的病案材料，都应当全部集中管理起来，并要求保持病案材料的有机联系。病案管理：指对病案物理性质的管理，即对病案资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供等工作程序。 病案信息管理：除对病案的物理性质管理外，还包括对病案记录内容的深加工，由病案资料中提炼信息，对病案中的有关资料分类加工、分析统计，对收集资料质量进行监控，向医务人员、医院管理人员及其他信息的使用人员提供卫生信息服务。 病案信息管理是医院信息管理的重要组成部分；包括 ： ①病案组织管理 ②病案质量管理 ③病案技术管理 ④疾病分类和手术及医疗操作分类管理 ⑤病案统计信息管理病案信息学：是研究病案资料发生、发展、信息转化、信息传递、信息系统运行规律的学问。病案信息学的研究对象 病案管理、病案部门组织、信息加工技术、方法和标准。病案信息管理工作的基本范畴 1、收集：是病案信息管理工作的第一步。 2、整理：是指病案管理人员将收回的纷乱病案资料进行审核、整理，按一定的顺序排列，将小纸张的记录粘贴，形成卷宗。 3、加工：是将资料中的重要内容转换为信息，手工加工的手段是采用索引形式，电子加工的手段是采用数据库形式(大部分医院已使用)。 4、保管：是指病案入库的管理。对病案库的环境有一定的要求。5、质控：是通过查找质量缺陷，分析造成缺陷原因，最终达到弥补缺陷的目的。病案质控包括：病案管理质控和病案内容（书写）质控两部分。 6、服务：。使用病案的人员包括医护人员、医院管理人员、司法人员、律师、病人及家属、医疗保险、劳动仲裁等。病案信息的作用1、医疗作用 2、临床研究与临床流行病学研究作用 3、教学作用 4、医院管理作用 5、医疗付款作用 6、医疗纠纷和医疗法律依据作用 7、历史作用各类人员与病案信息1、医院管理人员：病案信息的使用者2、医护人员：病案信息的记录和使用者3、病案信息管理人员：病案信息的加工者4、病人：病案信息的提供者中国病案与病案管理发展回顾 1、我国最早的病案始于西汉时期的名医淳于意的“诊籍”。 2、晋代葛洪的《肘后备急方》中对天花的症状、危险性、传染性的描述是世界上最早的记载。 3、宋代的医学教育把医案分析列入考核范围。 4、金元时代、明清时期、近现代出现了不少著名医案竞相著书立说，如：明代江瑾的《名医类案》(12卷)被誉为我国历史上第一部系统而完备的医案著作。 5、我国现代病案产生于1909年，美国传教士在湖南省郴县开设了惠爱医院，开始有了病人情况的记录。 6、北京协和医院于1914年开始建立病案，1921年成立病案室，建立了病人姓名索引系统、疾病分类系统、手术分类系统、病案编号系统、病人入院、出院登记等，它标志着现代病案管理的起点。1922年3月建立了医院病案委员会，推动了我国医院病案管理工作的发展建设。我国近代病案信息管理的发展 (1)第一阶段(1921年—1980年)：封闭，手工操作 (2)第二阶段(1981年一2000年)：活跃正规专业教育（中专）与继续教育 ②学术组织与学术交流 ③高科技的应用：医院H