北京大学人民医院《疗知情同意书汇编》10.第九章 女性生殖系统.docVIP

北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》 主编：王 杉 黎晓新 第九章 女性生殖系统 第一节 妇科 1、妇科检查/治疗知情同意书 2、妇科手术知情同意书 3、异位妊娠诊疗知情同意书 4、宫颈活组织检查术知情同意书 5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书 6、妇科肿瘤化疗知情同意书 第二节 产科 1、剖宫产知情同意书 2、脐静脉穿刺术知情同意书 3、绒毛取材术知情同意书 4、产前血生化筛查知情同意书 5、新生儿听力筛查知情同意书 6、羊膜腔穿刺术知情同意书 7、阴道分娩知情同意书 第三节 计划生育科 1、放置宫内节育器手术知情同意书 2、宫腔镜手术知情同意书 3、取出宫内节育器手术知情同意书 4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书 5、药物流产知情同意书 6、中期妊娠引产手术知情同意书 第九章 女性生殖系统 第一节 妇科 1、妇科检查/治疗知情同意书 北京大学人民医院 妇科检查/治疗知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有或可疑 疾病，需要在 麻醉下进行 检查/治疗。 其目的和预期效果是： 女性生殖器官活组织检查是自生殖器官病变处或可疑部位取小部分组织作病理学检查，简称活检。绝大多数活检可以作为诊断的最可靠依据。常用的检查/治疗有局部活组织检查（外阴、阴道、宫颈、子宫内膜）、宫颈Leep刀切除、宫颈息肉的摘除术、宫颈的物理治疗、经腹壁腹腔穿刺检查、经阴道后穹窿穿刺术。 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下妇科检查/治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策： 术中出血； 继发感染； 因该操作是医生根据临床经验进行，因此，有可能所取组织没有取到病理改变部位，该检查仍然有漏诊可能； 经腹壁腹腔穿刺检查、经阴道后穹窿穿刺术等可能会造成盆腹腔脏器如肠道损伤等。 2.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的检查/治疗方式、可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次检查/治疗的相关问题。 我同意在检查/治疗中医生可以根据我的病情对预定的检查/治疗方式做出调整。 我理解我的检查/治疗需要多位医生共同进行。 我并未得到检查/治疗百分之百成功的许诺。 我授权医师对检查/治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的检查/治疗方式、此次检查/治疗及检查/治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次检查/治疗的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 2、妇科手术知情同意书 北京大学人民医院 妇科手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我的 患有 ，需要在 麻醉下进行