核技术应用项目竣工境保护验收申请表.docVIP

核技术应用建设项目竣工环境保护验收 申请表 项目名称 建设单位(盖章) 项目地点 法人代表 联 系 人 联系电话 邮政编码 环 保 部 门 填 写 收到申请日期 编 号 说 明 1.本验收申请替代我部环发〔2001〕214号文件和环发〔2002〕97号文件中适用于编制环境影响报告书、表建设项目的环保验收申请。编制环境影响登记表建设项目的环保验收申请仍执行环发〔2001〕214号文件和环发〔2002〕97号文件。 2.本验收申请表一、表二、表四由建设单位在申请环保验收前填写，表三由监测单位在监测完成时填写，表五、表六由负责建设项目竣工环保验收的环保行政主管部门在验收后填写。 3.表格中填不下或仍需另加说明的内容可以另加附页补充说明。 4.在封面上建设单位需加盖公章。 5.本验收申请一式八份，由负责建设项目竣工环保验收的省级环保行政主管部门随验收审批文件存档，并反馈给地市级环保行政主管部门、建设单位作为项目合法运行的资料进行留存。 表1 项目名称 行业主管部门 行业类别 建设项目性质 新建□ 改扩建□ 技术改造 □ 其它□ （示以√） 环评报告（书）表审批部门、文号及时间 辐射防护投资 万元 环评文件编制单位 环保设施施工单位 建设时间 投入试生产时间 环保验收监测单位 环保验收监测时间 放 射 性 同 位 素 及 射 线 装 置 放射源核素名称 数量 编码/活度（Bq） 类别 工作场所（位置） 非密封放射性物质 核素 日等效最大操作量（Bq） 级别 工作场所 射线装置名称 数量 管电压（Kv）/管电流（mA） 类别 工作场所（位置） 表2 验收项目 执行情况 环境保护手续 申报登记 环境影响评价文件 辐射安全许可证 规章制度 机构建设 同位素及射线装置管理程序 同位素及射线装置源使用程序 人员安全培训计划 事故应急方案 个人剂量监测档案 辐射防护用品 工作 场所 放射性标志 布局 放射源暂存库 屏蔽 监测仪器 排风 安全连锁装置 其它 放射性废物 废放射源数量 贮存情况 废物形状重量 贮存情况 其他 贮存情况 年有效剂量 职业人员 获证人数/辐射工作人员 公众 表3 竣工环保验收监测表 监测数据 监测内容 点位 数值 点位 数值 点位 数值 γ剂量率 X剂量率 中子剂量率 表面α污染 表面β污染 废水总α、总β浓度 空气氡及子体浓度 表4 主要辐射环境问题及放射源、射线装置使用情况介绍： 表5 市级环保行政主管部门验收审查意见： 公章 经办人（签字） 年 月 日 表6 省级环保行政部门意见： 环辐验〔 〕　号 公章 经办人（签字） 年 月